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De Sequera Ortíz P, Alcazar Arroyo R, Albalate Ramon M. Alteraciones del potasio. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) Nefrología al Día. http://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-trastornos-del-potasio-201
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Trastornos del Potasio
Patricia de Sequera Ortiz, Roberto Alcázar Arroyo, Marta Albalate Ramón
 
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid
 
Fecha actualización: 09/04/2019 00:00:00
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ÍNDICE
  Introducción Factores Reguladores Hipopotasemia

Etiología

Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

Hiperpotasemia

Etiología

Clínica

Diagnóstico 

Tratamiento 

 

INTRODUCCIÓN 

Los trastornos del metabolismo del potasio se encuentran entre las alteraciones electrolíticas más frecuentes en la práctica clínica, siendo su espectro de gravedad variable, desde la hipopotasemia leve inducida por diuréticos a la hiperpotasemia grave de consecuencias fatales. Tanto la hipo como la hiperpotasemia ocasionan alteraciones de la polarización de la membrana celular, que dan lugar a diversas manifestaciones clínicas, siendo las más graves las que afectan al sistema cardiovascular [1] [2].

FACTORES REGULADORES DE LA HOMEOSTASIS DEL POTASIO 

La concentración de potasio plasmático es el resultado de la relación entre la ingesta, la eliminación y la distribución transcelular (Figura 1) [3][4] [5].

Los requerimientos mínimos diarios de potasio son de aproximadamente 1.600 a 2.000 mg (40 a 50 mmol; 40 mg = 1 mmol). La Organización Mundial de la Salud aconseja una ingesta de 3.500 mg/día, que se corresponde con 90 mmol de potasio.

Su principal vía de eliminación es la renal. El riñón es capaz de reducir su excreción a menos de 5 mEq/día en presencia de depleción de potasio. Aproximadamente el 80% del potasio ingerido es excretado por los riñones, el 15 % por el tracto gastrointestinal y el 5 % restante por el sudor. 

Varios sistemas hormonales regulan la excreción urinaria e intestinal de potasio, de forma que su activación puede producir hipopotasemia, y su bloqueo hiperpotasemia. Como veremos, estos mecanismos pueden ser endógenos o exógenos (por ejemplo, fármacos). El eje hormonal más importante es el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y las hormonas β-adrenérgicas.

Distribución transcelular de potasio

El 98% del contenido total de potasio se localiza en el espacio intracelular (∼140 mEq/l) y el 2% restante en el espacio extracelular (3,5-5 mEq/l) (Figura 1) [6]. Esta diferencia de concentración a ambos lados de la membrana celular es el determinante del potencial de membrana en reposo, que es fundamental para la transmisión neuromuscular y el mantenimiento de las funciones celulares. Por ello, pequeños cambios en la homeostasis del potasio, y en concreto en su concentración extracelular, pueden tener importantes repercusiones en la excitabilidad neuromuscular.

El movimiento transcelular de potasio depende de diferentes factores (Tabla 1). En condiciones fisiológicas, los más importantes son la insulina y la estimulación ?-adrenérgica. Ambos aumentan la captación de potasio por la célula mediante la estimulación de la bomba sodio potasio adenin-tri-fosfatasa (Na-K-ATPasa), que está situada en la membrana celular [7]. La bomba Na-K-ATPasa cataliza la entrada de 2 moles de potasio a la célula por cada 3 moles de sodio que salen, generando el gradiente electronegativo intracelular (Figura 2). El conocimiento de estos factores es importante para planificar el tratamiento de la hiper e hipopotasemia.

         Insulina [8]: estimula rápidamente la entrada de potasio a las células estimulando la Na-K-ATPasa. La administración de una sobrecarga de glucosa en pacientes con una reserva insulínica intacta promueve la liberación de insulina e hipopotasemia. Una elevación de la concentración de potasio también estimula la liberación de insulina.

         Estímulos adrenérgicos: la estimulación β2-adrenérgica por fármacos como el salbutamol y el fenoterol, activa a la adenilciclasa y aumenta el AMP cíclico intracelular, lo que a su vez estimula a la bomba Na-K-ATPasa y facilita la captación intracelular de potasio. Las catecolaminas también estimulan los receptores β-2, favoreciendo la aparición de hipopotasemia en situaciones de estrés, como, por ejemplo, la liberación de epinefrina en la isquemia coronaria. De forma inversa, los agonistas α-adrenérgicos como la fenilefrina inhiben la entrada de potasio al interior de la célula.

         Aldosterona: además de aumentar la excreción renal de potasio y la secreción de este catión por las glándulas salivares, sudoríparas y por el intestino, puede, asimismo, favorecer la entrada de potasio a la célula.

         Cambios en el pH [9]: En general, la acidosis metabólica se asocia con hiperpotasemia y la alcalosis con hipopotasemia. Las alteraciones respiratorias del equilibrio ácido-base ejercen muy poco efecto en la distribución transcelular de potasio. En las acidosis inorgánicas (hiperclorémicas o con anión gap normal), los hidrogeniones del medio extracelular entran en la célula, y se produce una salida pasiva de potasio para mantener la electroneutralidad. Este fenómeno es menos acusado en las acidosis con anión gap aumentado producidas por ácidos orgánicos (ácido láctico, acetoacético, o α-hidroxibutírico), ya que estos aniones orgánicos son transportados de forma electroneutra al interior celular por el cotransportador de ácidos monocarboxílicos. Por ello, se reduce el gradiente eléctrico favorable a la salida de potasio de la célula, siendo más permeables y penetrando más fácilmente en las células [10]. En la alcalosis metabólica ocurre lo contrario, el aumento del bicarbonato sérico provoca como mecanismo tampón la salida de hidrogeniones del interior, y esto produce la entrada de potasio para mantener la electroneutralidad. La entrada de potasio a las células se produce incluso cuando el pH plasmático no está en límites alcalóticos. Esta acción es el principio en el que se basa el tratamiento de la hiperpotasemia con bicarbonato, aunque como veremos a continuación es la medida menos eficaz.

        Hiperosmolalidad del líquido extracelular: la inducida por hiperglucemia grave o administración de manitol [11], favorece la salida de agua del espacio intracelular al extracelular. Esta salida de agua arrastra pasivamente potasio hacia el líquido extracelular por un efecto conocido como arrastre por solvente.      

Eliminación renal del potasio 

El 90 % del potasio filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal [12] [13] [14]. Es en el túbulo distal donde se modificará la eliminación urinaria en función de las necesidades del organismo. Las porciones finales del túbulo contorneado distal y el túbulo colector cortical son las principales responsables del control de la eliminación renal de potasio. Estas células se ven sometidas a los mismos mecanismos de regulación que el resto de las células del organismo: tienen una bomba Na+-K+-ATPasa, que es hormono-sensible y los gradientes de concentración de potasio y sodio condicionan los movimientos descritos de los cationes. Sin embargo, estas células tienen una característica distintiva que les confiere su especificidad: están polarizadas. La bomba Na+-K+-ATPasa se encuentra sólo en las membranas basolaterales de las células, mientras que la membrana luminal presenta un transportador de sodio específico, sensible a amiloride (ENaC: Epitelial Na Channel). Esto hace que estén especialmente preparadas para transportar sodio desde la luz de los túbulos renales hacia la sangre, mientras que el potasio tiende a salir desde el citoplasma al exterior, tanto a los túbulos renales por los canales ROMK (Renal Outer Medullary K) y BK (Large-conductance K) como al compartimento sanguíneo. Dos son los elementos que condicionan la excreción de potasio:

- Generación de un gradiente eléctrico transcelular negativo gracias a la reabsorción de Na desde la luz a la célula por los canales ENaC y a la actividad de la bomba Na-K-ATP-asa basocelular.

- Presencia de un número suficiente de canales de K en la membrana luminal y que transportan K a la luz tubular. El canal más importante en condiciones fisiológicas es el ROMK. En condiciones de un elevado flujo tubular renal también se activa el canal BK)

          Se trata de un mecanismo extremadamente regulado, modulado por diversos factores, que se resumen en la (Figura 3)

La secreción distal de potasio puede verse influida por diversas circunstancias (Tabla 1):

         Flujo tubular distal y aporte distal de sodio: un aumento en el aporte distal de sodio facilita el intercambio y por tanto la eliminación renal de potasio.

         Mineralocorticoides: la aldosterona aumenta la reabsorción distal de sodio y la secreción de potasio. La secreción de aldosterona por las glándulas adrenales se estimula en la hiperpotasemia y se inhibe en la hipopotasemia.

La aldosterona modula la excreción renal de potasio:

- Aumentando la concentración intracelular de potasio estimulando la actividad de la bomba Na-K-ATP-Asa basolateral

- Aumentando la densidad y la actividad del canal ENaC

- Aumentando la expresión de canales ROMK

         Excreción de aniones no reabsorbibles: el aumento de aniones no reabsorbibles (bicarbonato, sulfato o fosfato) en la nefrona distal, incrementa la electronegatividad intraluminal, y estimula la secreción de potasio. 

         

HIPOPOTASEMIA 

         La hipopotasemia se define por una concentración sérica de potasio por debajo del límite inferior de la normalidad: K+ < 3,5 mEq/l [2] [14] [15] [16]. La hipopotasemia generalmente se considera leve si la concentración de potasio es de 3 a 3,5 mEq/l; moderada entre 2,5 y 3 mEq/l y grave si la concentración de potasio es inferior a 2,5 mEq/l. Es un trastorno electrolítico frecuente que puede ocurrir por 3 mecanismos: redistribución hacia el espacio intracelular, pérdidas extrarrenales (habitualmente digestivas), o pérdidas renales. Cuando se produce por redistribución, la concentración plasmática de K+ en muchas ocasiones no refleja el estado real de los depósitos en el organismo. Tal es el caso de los pacientes con cetoacidosis diabética, que presentan habitualmente cifras de potasio elevadas o normales, y que tienen una verdadera disminución de potasio [17].

ETIOLOGÍA 

La (Tabla 2) resume las causas más habituales de hipopotasemia y el mecanismo causal. 

La pseudohipopotasemia consiste en falsas disminuciones de la cifra de potasio sérico, y puede producirse por leucocitosis extremas, habitualmente superiores a 100.000/mm3, o si se retrasa el procesamiento de la muestra, dejándola durante algún tiempo a temperatura ambiente. Distintos estudios muestran una relación inversa entra la temperatura y la cifra de potasio [19] [20]. Se piensa que el aumento de la temperatura estimula el metabolismo de la glucosa y la captación de potasio por las células. En estas condiciones, los leucocitos captan el potasio y las cifras que medimos son falsamente bajas. El error se solventa separando con prontitud el plasma o suero de las células sanguíneas.

La baja ingesta de potasio rara vez produce hipopotasemia, porque la mayoría de los alimentos contienen cantidades suficientes de este ion y porque, en situaciones de limitación de ingesta de potasio, el riñón es capaz de adaptarse y disminuir la eliminación urinaria a menos de 15 mmol/día. Así, generalmente se asocia a pérdidas renales o extrarrenales como ocurre en el abuso de diuréticos y laxantes. Las causas más frecuentes son la anorexia nerviosa [21], la perfusión de líquidos sin potasio a pacientes en ayunas y el alcoholismo [22].

Las causas más frecuentes de hipopotasemia por redistribución transcelular, se han comentado previamente. La parálisis periódica hipopotasémica familiar es una enfermedad hereditaria rara, caracterizada por ataques recidivantes de 6-24 horas de duración, de parálisis flácida que afecta al tronco y extremidades, inducida por el paso masivo de potasio al interior de la célula. Una forma de parálisis periódica hipopotasémica está asociada al hipertiroidismo, especialmente en pacientes de raza asiática [23]. La incorporación de potasio a las células de tejidos en rápido crecimiento también puede causar hipopotasemia, como ocurre tras la administración de vitamina B12 y ácido fólico en el tratamiento de la anemia megaloblástica, o del factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) en el tratamiento de la neutropenia. 

Las pérdidas extrarrenales de potasio más habituales tienen lugar en el tubo digestivo: diarrea, fístulas, adenoma velloso, etc. Determinadas situaciones pueden aumentar de forma significativa las pérdidas cutáneas de potasio, como el ejercicio físico intenso con sudoración profusa, y las quemaduras extensas. 

En cuanto a las causas de hipopotasemia por pérdidas renales de potasio (Tabla 2), la más frecuente es el tratamiento con diuréticos, que en ocasiones se acompaña de hipomagnesemia. La hipomagnesemia altera la reabsorción tubular de potasio [24], y es frecuente que la hipopotasemia sea refractaria al tratamiento con sales de potasio hasta que no se corrija la hipomagnesemia [25]. Los síndromes de Bartter y Gitelman [26] [27] son un grupo de tubulopatías hereditarias, estrechamente relacionadas, con una transmisión de tipo mendeliana donde hay un deterioro en el mecanismo de concentración de la orina y transporte del cloruro de sodio (NaCl) en la nefrona distal. Estos pacientes comparten algunas características clínicas que incluyen: pérdida renal de sal, alcalosis metabólica hipopotasémica, aumento marcado de renina y aldosterona, presión arterial normal por resistencia a la acción presora de la angiotensina II e hiperplasia del aparato yuxtaglomerular. Recientes avances en genética molecular han ayudado a clasificar diferentes subtipos dependiendo del canal afectado, y han abierto puertas para diferentes opciones de tratamiento. Los síntomas son generalmente de menor intensidad en el Síndrome de Gitelman, que cursa además con hipomagnesemia e hipocalciuria, mientras que en el Síndrome de Bartter la excreción de calcio es normal o elevada. 

Los hallazgos de estas tubulopatías pueden ser indistinguibles de la ingesta subrepticia de diuréticos. En este caso, la detección de diuréticos en orina es la prueba diagnóstica.

El síndrome de Liddle y la ingesta crónica de regaliz, también causan hipopotasemia, pero cursan con hipertensión arterial y supresión de la aldosterona [28]. El síndrome de Liddle [29] es un defecto genético raro en el canal del sodio de las células del túbulo colector. No mejora con antagonistas de la aldosterona como la espironolactona, sino con triamtereno (bloqueante del canal de sodio independiente de la existencia o no de aldosterona circulante). En la (Tabla 3) se resumen las características que diferencian estos síndromes. 

El hiperaldosteronismo, o la hiperactividad mineralocorticoidea, es un factor relevante en muchas hipopotasemias, constituyendo el mecanismo principal en los casos de aldosteronismo primario. Un síndrome parecido lo produce el consumo de grandes cantidades de regaliz, que contiene ácido glicirrínico que potencia el efecto mineralocorticoideo del cortisol endógeno sobre el riñón. En ocasiones, en el síndrome de Cushing (especialmente en el paraneoplásico), la hiperactividad mineralocorticoidea puede llegar a producir hipopotasemia. En la hipertensión vasculorrenal y en las lesiones arteriolares de la HTA maligna, la isquemia renal aumenta la producción de renina y de aldosterona, favoreciendo las pérdidas renales de potasio. En la (Tabla 4) figuran los medicamentos que pueden producir hipopotasemia [30] y el mecanismo por el que la producen. Este mecanismo es con frecuencia el aumento de las pérdidas renales de potasio (tiazidas y diuréticos del asa, glucocorticoides) y tracto gastrointestinal (laxantes). Con menor frecuencia se debe al desplazamiento de potasio al interior de la célula como en la utilización de fármacos betamiméticos o la sobredosificación de insulina en pacientes diabéticos. Su conocimiento es de especial interés, por ser potencialmente prevenibles. Estos fármacos deben ser utilizados con precaución en determinadas circunstancias, como en el caso de las broncopatías tratadas crónicamente con esteroides y teofilina, en los que la administración aguda de beta-adrenérgicos puede inducir una hipokalemia e hipoventilaciones graves por parálisis muscular, o como en las hepatopatías avanzadas, en los que la hipopotasemia puede precipitar una encefalopatía hepática al aumentar la amoniogénesis renal. 

La hipomagnesemia está presente en más del 40% de los pacientes con hipopotasemia. En muchos casos, como en el uso de diuréticos o la diarrea, se pierden ambos iones. Algunos fármacos como la quimioterapia con platino, especialmente el cisplatino asocian ambas alteraciones electrolíticas [31].

Es por lo tanto necesario en todos los casos de hipopotasemia analizar la concentración de magnesio plasmática y si es baja, tratarla.

CLÍNICA

         La gravedad de las manifestaciones clínicas de la hipopotasemia se correlaciona con su concentración y con su velocidad de instauración. Las manifestaciones cardíacas y neuromusculares se deben fundamentalmente a hiperpolarización de la membrana celular. La hipopotasemia moderada (3-3,5 mEq/L) generalmente no produce síntomas. Grados más importantes de hipopotasemia pueden causar sintomatología cardíaca, neuromuscular y renal, así como diversas alteraciones endocrinas y metabólicas que se detallan en la (Tabla 5). Es muy frecuente observar astenia y calambres musculares junto con parestesias. La debilidad muscular se presenta de forma similar a como lo hace en la hiperpotasemia, generalmente se inicia en extremidades inferiores, progresando al tronco y extremidades superiores, y en los casos graves puede producir parálisis. En la hipopotasemia se pueden producir distintas arritmias, y ciertas alteraciones características en el ECG como el descenso del ST, la disminución en la amplitud de la onda T y la aparición de una onda U (Figura 4).

DIAGNÓSTICO 

Las pérdidas extrarrenales de potasio se compensan ajustando la secreción renal, por lo que la primera aproximación a la evaluación de la hipopotasemia siempre debe basarse en el estudio de la eliminación renal de potasio (Figura 5) [32] [33]. En una hipopotasemia, si la excreción urinaria de potasio es inferior a 15-20 mmol/día (o 15 mmol/l en muestras aisladas, cifras aproximadas), el riñón está manejando correctamente el potasio. Esta situación se produce ante falta de aporte, pérdidas no-renales o renales remotas y redistribución transcelular de potasio.

Sin embargo, sí la pérdida renal es inadecuadamente alta (> 15 mmol/l), hay que pensar en un exceso de mineralocorticoides o en la presencia anormal de aniones en el túbulo distal o en tubulopatías. Hay que tener en cuenta que, en los estados de hipovolemia efectiva, la disminución de filtrado glomerular y el aumento de reabsorción proximal de sodio pueden disminuir el aporte a la nefrona distal de sodio, con la subsiguiente disminución en la eliminación de potasio. Por consiguiente, la concentración urinaria de potasio sólo puede valorarse adecuadamente si el paciente está euvolémico y excreta más de 100 mmol/día de sodio. El potasio en orina en muestra simple puede servir como orientación inicial, pero está muy influenciado por el estado de concentración o dilución de la orina. Por ello, para corregir el K urinario a la reabsorción de agua en el túbulo colector, se calcula el gradiente transtubular de potasio (TTKG) [34], que nos permite valorar la existencia y la magnitud de la acción mineralocorticoide en el túbulo distal (TCD). (calculadora en http://www.senefro.org/modules.php?name=nefrocalc). Aunque recientemente, los mismos autores que proponían el TTKG como herramienta diagnóstica en las alteraciones del potasio, advierten de que, para una adecuada interpretación del mismo, la Osm urinaria debe ser superior a la sérica y debe de existir un adecuado aporte distal de Na (Nao > 25 mmol/L) [35].

                 

TTKG: Gradiente transtubular de potasio

                K (orina) x Osm (plasma)

TTKG= ---------------------------------------

                K (plasma) x Osm (orina)

TTKG  < 4: Ausencia de actividad mineralcorticoide en el TCD

TTKG >7: Presencia de actividad mineralocorticoide en el TCD

            

 Cociente Potasio/Creatinina en muestra simple de orina. Es un marcador de uso creciente que se basa en la excreción constante de la creatinina, lo que permitiría eliminar, al igual que con el TTKG la influencia de la concentración o dilución de la orina. Un cociente Ko/Cro > 2,5-3,5 mmol/mmol (>25-35 mEq/gramo) indicaría una respuesta renal inadecuada y, por tanto, un origen extrarrenal de la hipokalemia [36].

Para el diagnóstico etiológico de la hipopotasemia, además de los iones en orina, es de gran utilidad la gasometría. Las pérdidas por diarrea se asocian a acidosis metabólica, mientras que en las causadas por vómitos o ingesta de diuréticos existe alcalosis. La concentración de potasio en las secreciones intestinales es relativamente alta (20-50 mEq/L), mientras que en el jugo gástrico es de solamente 5-10 mEq/L. Por este motivo, las pérdidas de potasio en los vómitos o en la aspiración nasogástrica son limitadas. La hipopotasemia que se observa tras vómitos repetidos o en pacientes sometidos a aspiración nasogástrica, se debe principalmente a pérdidas renales inducidas por la disminución de volumen y el hiperaldosteronismo secundario acompañante y, como se ha comentado previamente, se acompaña de alcalosis metabólica. 

TRATAMIENTO 

La urgencia del tratamiento depende de la gravedad de la hipopotasemia y de la comorbilidad del paciente, y se basa en la administración de potasio (Figura 6). Debe realizarse un diagnostico etiológico lo antes posible, y corregir la causa [37].

Debemos buscar manifestaciones clínicas (debilidad muscular marcada, rabdomiólisis) y/o electrocardiográficas (arritmias), y analizar las posibles alteraciones electrolíticas acompañantes (hipomagnesemia) y del equilibrio ácido base. 

Tratamiento agudo

Al ser el potasio un catión predominantemente intracelular, la concentración plasmática sólo es orientativa del déficit de potasio corporal. Se puede considerar que por cada disminución de 1 mEq/l en el potasio sérico, las reservas de potasio habrán disminuido entre 200 y 400 mEq. Cuando el potasio es < 2 mEq/l, el déficit total puede superar los 800-1.000 mEq. La reposición debe iniciarse preferentemente por vía oral. Sin embargo, debe considerarse como prioritaria la vía intravenosa (iv) en los siguientes casos: intolerancia a la vía oral, sospecha de íleo paralítico, hipopotasemia grave (K < 2.5 mEq/l), presencia de arritmia, infarto de miocardio o digitalización.

Por vía iv, la hipopotasemia se trata con cloruro potásico (ClK) y deben adoptarse las siguientes precauciones: debe administrarse en una solución con una concentración inferior a 50 mEq/l, a un ritmo inferior a 20 mEq/hora y en una cantidad diaria total que no exceda 200 mEq. Por las razones anteriormente señaladas, para aumentar la cifra de potasio en 1 mEq/l habrá que administrar entre 100 y 200 mEq de potasio. Durante la reposición, hay que monitorizar frecuentemente el potasio sérico y evitar una corrección excesiva del déficit [38]. Para reducir el riesgo de flebitis, conviene infundirlo a través de una vía central, aunque es aconsejable no hacer progresar el catéter hasta la aurícula, para no exponer a las células del sistema de conducción a cargas excesivas de potasio. En cualquier caso, es muy recomendable que la reposición de potasio no se planifique para varios días, sino que se ajuste y se prescriba a diario, utilizando como control analítico su eliminación urinaria, que permitirá ajustar la dosis de reposición en base no sólo al déficit calculado, sino también a las pérdidas. En este sentido, es importante resaltar que una disminución de la excreción urinaria permite predecir la existencia de déficit a niveles subclínicos, y con días de antelación a la aparición de hipopotasemia plasmática. El ClK es de elección en la mayoría de las situaciones y especialmente en la hipopotasemia asociada a alcalosis metabólica ya que con frecuencia existe depleción de cloro, como sucede en los vómitos y con el uso de diuréticos. Hay que recordar que se debe evitar la utilización de soluciones glucosadas que estimulan la liberación de insulina y producen desplazamiento del potasio al interior de la célula.

La hipomagnesemia acompaña con frecuencia a la hipopotasemia, y altera la reabsorción tubular de potasio. La hipopotasemia puede ser refractaria al tratamiento con sales de potasio hasta que no se corrija. 

Tratamiento crónico

En primer lugar, hay que asegurarse de que la ingesta de potasio en la dieta es adecuada. Se puede recomendar, siempre que el aporte calórico lo permita, un incremento de alimentos que contengan potasio, como, por ejemplo, los cítricos. En la (Tabla 6) figuran los alimentos con alto contenido en potasio. 

Si la hipopotasemia no es grave y el paciente lo tolera, utilizaremos la vía oral para administrar potasio. En la (Tabla 7) figuran las preparaciones orales de potasio y magnesio más utilizadas. La forma más generalizada de administrar potasio es como ClK. Está comercializado en forma de comprimidos, pero si no se tiene disponible, pueden administrarse ampollas de ClK por vía oral, mezcladas con zumo (por su mal sabor). 

En pacientes con pérdidas renales, los suplementos de potasio pueden ser insuficientes y precisarse diuréticos ahorradores de potasio: bloqueantes de los canales del sodio (amiloride y triamterene) o de la aldosterona (espironolactona o eplerenona). 

HIPERPOTASEMIA 

         La hiperpotasemia se define por una concentración sérica de potasio por encima del límite superior de la normalidad: K+ >5 o 5,5 mEq/l, según guías [14] [39]. Se considera ligera si las concentraciones de potasio son de 5 a 5,5 mEq/l, moderada entre 5,5 y 6 mEq/l y grave si es superior a 6 mEq/l. Es la más grave de las alteraciones electrolíticas, porque puede provocar arritmias ventriculares fatales en minutos. Distintas series, la mayoría de EE. UU., muestran que del 0,5 al 1% de los pacientes que ingresan en urgencias, y el 2% de los pacientes ingresados por hiperpotasemia fallecen a causa de la misma [40]. En el estudio de Ramírez y cols, realizado en un hospital de Madrid [41] encontraron en el 0,2% hiperpotasemia potencialmente mortal, siendo la causa más importante la disminución de la excreción renal (60% de los casos). La hiperpotasemia puede aparecer también en pacientes ambulatorios, donde la incidencia oscila entre el 1 y el 10% [42], en función de la concentración límite considerada (K ≥ 5,3 mmol/l o ≥ 6 mmol/l). En la actualidad, la incidencia está aumentando, sobre todo en la población anciana tratada con fármacos que favorecen la hiperpotasemia, como los bloqueantes del SRAA (ISRAA): inhibidores de la enzima de conversión (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA 2), inhibidores de la renina o diuréticos ahorradores de potasio. No es infrecuente, que algunos de estos fármacos se utilicen de forma simultánea en un único paciente. De Sequera P y cols. [43] encontraron que el 76 % de los pacientes con hiperpotasemia estaban en tratamiento con algún fármaco favorecedor de hiperpotasemia, y de estos el 54,8% tomaban dos o más fármacos. Los ancianos eran una población especialmente susceptible, en los que al tratamiento farmacológico se asociaba un factor precipitante, fundamentalmente el deterioro de función renal de causa prerrenal. Es, pues, un trastorno frecuentemente iatrogénico y, por lo tanto, prevenible.

ETIOLOGÍA 

La (Tabla 8) y la (Figura 7) resumen las principales causas de hiperpotasemia y el mecanismo por el que se produce [44]

La incidencia de este trastorno electrolítico es mayor en la población anciana, en la que disminuye la liberación de renina, produciéndose un hipoaldosteronismo (hipoaldosteronismo hiporreninémico) [45], y a la que habitualmente se les administra fármacos que favorecen la hiperpotasemia, como es el caso de los ISRAA o los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) que frecuentemente se utilizan de forma simultánea, aumentado el riesgo de hiperpotasemia, especialmente si se administran diuréticos ahorradores de potasio en combinación con suplementos de potasio [46]

Algunos procesos originan falsas elevaciones del potasio en sangre (Figura 7). Las muestras de sangre que se han dejado reposar mucho tiempo antes de hacer la determinación de laboratorio son una de las causas más frecuentes, ya que se producen grados variables de hemólisis. Las enfermedades que cursan con trombocitosis o leucocitosis extremas pueden producir pseudohiperpotasemia, porque durante el proceso de coagulación de la sangre los leucocitos y las plaquetas, ricos en potasio, lo liberan desde el espacio intracelular al extracelular. 

La ingesta de potasio sola no suele producir hiperpotasemia, aunque, contribuye de forma importante a su desarrollo en pacientes con alteración de la excreción debido, por ejemplo, a un hipoaldosteronismo y/o insuficiencia renal (IR).

Cualquier causa de lisis tisular como traumas, administración de fármacos citotóxicos o radioterapia (síndrome de lisis tumoral), puede llevar a la liberación del potasio intracelular al espacio extracelular. Pero igual que antes la hiperpotasemia aparece en presencia de IR que impide su excreción.

La disminución del filtrado glomerular (FG) puede producir hiperpotasemia. Sin embargo, como ya hemos mencionado, de no intervenir otros factores (fármacos, hipercatabolismo marcado, etc.), la IR solamente causa hiperpotasemia cuando el FG ha descendido por debajo de 10-15 ml/min. Una excepción importante son los pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninémico (acidosis tubular renal tipo IV) en los que puede aparecer hiperpotasemia con grados menores de disminución del FG. Se caracteriza por hipoaldosteronismo e hiperpotasemia y aparece en diversas enfermedades renales como la nefropatía diabética, nefropatías intersticiales y la uropatía obstructiva. Su origen está en la inhibición de la síntesis de renina dependiente de prostaglandinas por lo que disminuye la aldosterona. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) pueden causar una forma medicamentosa de este síndrome. En la insuficiencia suprarrenal el déficit de aldosterona disminuye la eliminación renal de potasio. En todo paciente con hipotensión extrema, hiperkalemia, acidosis metabólica e hiponatremia debe plantearse el diagnóstico de crisis addisoniana y tratarse como tal hasta que no se demuestre lo contrario. 

En la práctica clínica, la IR y los fármacos [47] son los principales factores que predisponen al desarrollo de hiperpotasemia. En la (Tabla 8) se recogen los fármacos inductores de hiperpotasemia y el mecanismo por el que la producen. Los IECAs y los ARA 2 son hoy en día una de las causas más frecuentes de hiperpotasemia, como ya hemos dicho, especialmente junto a otros factores predisponentes (IR, diabetes, insuficiencia cardiaca, diuréticos ahorradores de potasio). Por ello, debe prestarse especial atención a los pacientes con bloqueo del SRAA dual o triple ya que, como han mostrado diferentes estudios, el riesgo de hiperpotasemia es muy superior. Así, en el estudio ONTARGET (Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global End Point Trial) se observó un mayor riesgo de IR e hiperpotasemia en el tratamiento combinado con telmisartán y ramipril [48]. En diciembre de 2011 se interrumpió el estudio ALTITUDE (Aliskiren Trial In Type 2 diabetes using cardio renal Disease Endpoints), al objetivarse que los que recibían aliskiren añadido al tratamiento convencional con IECA o ARA 2 hubo un incremento en la incidencia de ictus no fatal, complicaciones renales, hiperpotasemia e hipotensión. Un metaanálisis sobre la seguridad de la utilización de aliskiren administrado en combinación con otros ISRAA también ha objetivado mayor riesgo de hiperpotasemia [49]. En el estudio PARADIGM-HF (Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impacto in Global Mortality and morbidity in Heart Failure), la rama de sacubitrilo/valsartán tuvo menos casos de hiperpotasemia grave que la de enalapril [50].

Los diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, amiloride y triamtereno) administrados especialmente a pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) o hepatopatías, que con frecuencia también presentan cierto grado de IR, pueden provocar hiperpotasemia. La dosis de fármaco inapropiadamente elevada, cobra especial relevancia con los fármacos antialdósterónicos, como se mostró en el estudio de Juurlink [51] tras la publicación del estudio RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study). Un metaanálisis reciente alerta de que la hiperpotasemia pudiera estar infraestimada en los estudios clínicos en relación a lo que ocurre en la vida real [52].  

CLÍNICA

Las manifestaciones son principalmente trastornos de la conducción cardíaca y de la función neuromuscular. El ECG es la mejor herramienta para valorar la cardiotoxicidad de la hiperpotasemia [53] [54]. Con concentraciones alrededor de 6,5 mEq/l aparecen ondas T picudas, y por encima de 7 mEq/l, se prolonga el intervalo PR, se pierde la onda P y más tarde se produce un ensanchamiento del complejo QRS. Cuando el potasio excede los 8 mEq/l, el QRS puede converger con la onda T y formar una onda sinuosa (Figura 8). Pero es fundamental recordar que esta es una clasificación académica y que con cualquier grado de hiperpotasemia pueden aparecer arritmias ventriculares fatales. Los fallos de captura en los marcapasos son una manifestación cardiaca de frecuencia creciente. 

En el sistema neuromuscular puede producir parestesias, debilidad muscular e incluso parálisis fláccida. De hecho, la debilidad muscular proximal es un síntoma clave que nos debe hacer descartar la presencia de hiperpotasemia, especialmente si existen factores precipitantes.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico (Figura 7) se basa en la excreción urinaria de potasio en 24 h, que en toda hiperkalemia debe ser superior a 100 mEq/día si la respuesta renal es adecuada, y en el TTKG, que, con las limitaciones comentadas, debe ser superior a 7 si la respuesta aldosterónica es adecuada a la hiperkalemia. (calculadora en http://www.senefro.org/modules.php?name=nefrocalc). El cociente Ko/Cro < 20 ml/mmol (< 200 mEq/gramo) indica un déficit en la excreción renal de K y, por tanto, una respuesta renal inadecuada.

TRATAMIENTO 

La hiperpotasemia es un trastorno potencialmente mortal y por ello debe tratarse de forma precoz y eficaz. La presencia de cambios electrocardiográficos debe considerarse una emergencia, ya que en cuestión de minutos se puede producir una arritmia fatal. 

En la (Figura 9) se muestra un algoritmo de tratamiento de la hiperpotasemia [55] [56].

Tratamiento de la hiperpotasemia grave sintomática: El objetivo del tratamiento urgente es antagonizar los efectos cardíacos de la hiperpotasemia y al mismo tiempo promover el desplazamiento del potasio al interior de la célula y su eliminación del organismo en el menor tiempo posible (Tabla 9)

La administración de gluconato cálcico es la primera medida terapéutica ante un paciente con manifestaciones electrocardiográficas de hiperpotasemia. Hay que tener presente que esto no disminuye la concentración de potasio plasmático y debe ir seguido de otras medidas destinadas a promover la entrada de potasio al interior celular. El salbutamol nebulizado o iv y la insulina +/- glucosa iv son las intervenciones de primera línea que están mejor sustentadas por la literatura y la práctica clínica. En una revisión sistemática reciente la combinación deβ-agonistas nebulizados con insulina-glucosa iv resultó más eficaz que cualquiera de los tres fármacos por separado, ya que aumenta considerablemente la entrada de potasio en la célula. Si el paciente presenta hiperglucemia se administra insulina únicamente, ya que la administración de glucosa se utiliza sólo para evitar la hipoglucemia. Por otra parte, no es aconsejable utilizar los betaestimulantes en monoterapia, ya que un 20-40% de los pacientes tienen una respuesta insuficiente (descenso de K < 0,5 mmol/L) [57]. El salbutamol debe usarse con precaución en pacientes con cardiopatía isquémica. En cuanto al bicarbonato debe restringirse a los pacientes con acidosis metabólica concomitante, y siempre asociado a otras medidas, ya que su eficacia es menor.

Cuando existe IR grave, o las medidas mencionadas fallan, es preciso recurrir a la diálisis. La hemodiálisis [58] es el método más seguro y eficaz y debe usarse precozmente en pacientes con IR o hiperpotasemia grave. Es preferible utilizar baños de diálisis sin glucosa, o con la menor concentración disponible, para evitar la liberación de insulina, con el consiguiente desplazamiento de potasio al interior de la célula y la menor disponibilidad de potasio extracelular susceptible de ser depurado. Por la misma razón, se debe suspender la perfusión de glucosa e insulina al iniciar la diálisis.

En individuos sin IR, la administración de diuréticos es la mejor opción para eliminar potasio. Suelen usarse diuréticos del asa por su mayor potencia a los que pueden sumarse otros (proximales o distales) que potencien su acción.

Tratamiento de la hiperpotasemia crónica asintomática [59]: La aproximación inicial al tratamiento de la hiperpotasemia es revisar los fármacos, y siempre que sea posible suspender aquellos que favorezcan el aumento de potasio. 

Las resinas de intercambio catiónico eliminan potasio intercambiándolo por otro catión en el tubo digestivo. Su principal inconveniente es su efectividad limitada y el retraso en el inicio de su acción, de varias horas. No tienen utilidad en el manejo de la hiperpotasemia aguda. La (Tabla 10) compara las distintas resinas de intercambio catiónico. Estas resinas, el poliestiren sulfonato cálcico (Resincalcio o Sorbisterit) o sódico (Resinsodio, Kayexalate, esta última no disponible en España), se han asociado en muchas ocasiones a lesiones del tracto digestivo. Estas resinas se utilizan desde hace años, y pueden ser utilizadas vía oral (más eficaces) o intrarrectal en forma de enemas. El inicio de acción se produce 1-2 horas después de la administración. El poliestirensulfonato cálcico y sódico producen estreñimiento. Algunas formulaciones (no disponibles en España) lo asocian a sorbitol por su efecto laxante. Se ha descrito con esta asociación, especialmente en el caso del Kayexalate complicaciones gastrointestinales que motivaron una alerta de la Food and drug Administration (FDA), desaconsejándose la asociación por haberse comunicado casos de necrosis colónica asociada a la administración conjunta [60] [61]. No deben utilizarse en casos de alteraciones de la motilidad intestinal, obstrucción o isquemia intestinal, postcirugía, estreñimiento o enfermedad inflamatoria intestinal [62]. Las resinas de intercambio catiónico y los diuréticos sólo se utilizarán en la hiperpotasemia crónica ya que, no hay evidencia de su eficacia en la hiperpotasemia aguda. No obstante, un análisis retrospectivo que comparaba más de 2000 pacientes que recibían poliestireno frente a más de 10.000 que no lo recibían, no encontraron diferencias significativas en la aparición de necrosis intestinal [63]

Recientemente, se han desarrollado 2 nuevos quelantes del potasio (el patiromer y el ciclosilicato de circonio de sodio) que muestran una mejor tolerancia y los resultados publicados son prometedores. Una revisión sistemática sobre patiromer concluye que es más eficaz que placebo para disminuir la concentración de potasio, y que este efecto es mayor con dosis elevadas, aunque también aumentan con ellas los efectos adversos [64].

Lamentablemente, no existen estudios que comparen estos con los quelantes clásicos, y son necesarios más estudios para establecer conclusiones definitivas.

Dado el interés por este tema, en octubre de 2018 hubo una conferencia destinada a identificar el mejor manejo de las alteraciones del potasio, KDIGO Potassium Management Conference Scope of Work, conclusiones pendientes de publicación. Así mismo, la European Renal Best Practice (ERBP), guía de la European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) está desarrollando unas recomendaciones sobre el tratamiento de la hiperpotasemia que serán publicadas en mayo de 2019.

Mientras estas se publican, y a modo de resumen, ante una hiperpotasemia crónica asintomática, sin alteraciones electrocardiográficas, lo primero es tratar el proceso responsable de la hiperpotasemia, y además se pueden utilizar las siguientes medidas:

- Restricción de potasio de la dieta a < 1,5-2 g/día: excluir los alimentos ricos en potasio (Tabla 6).

- Valorar la suspensión de los fármacos hiperkalemiantes. 

- Resinas de intercambio catiónico (Tabla 10)

- Diuréticos del asa como la furosemida y torasemida que pueden asociarse a tiazidas o acetazolamida para aumentar la eliminación de K.

- Fludrocortisona (9α-fluorhidrocortisona), en pacientes con insuficiencia suprarrenal y en algunos casos de hipoaldosteronismo hiporreninémico. Las dosis varían entre 50-200 mcg/día hasta 100 mcg tres veces/semana.

Tablas
Tabla 1.
Factores reguladores de la homeostasis del potasio
Tabla 2.
Etiología de la hipopotasemia. * Las más frecuentes
Tabla 3.
Diagnóstico diferencial de síndromes hipopotasémicos
Tabla 4.
Fármacos inductores de hipopotasemia y mecanismo productor de la misma. Abreviaturas: NA: Noradrenalina; GM-CSF: factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos; ACO: anticonceptivos * Los AINEs generalmente favorecen la aparición de hiperkalemia, aunque se han descrito casos aislados de acidosis tubulares renales con hipopotasemia asociados al ibuprofeno.
Tabla 5.
Manifestaciones clínicas de la hipopotasemia. Abreviaturas: FG: Filtrado glomerular, FPR: Flujo plasmático renal. * Es importante por ello vigilar el potasio en el postoperatorio de intervenciones digestivas
Tabla 6.
Alimentos con alto contenido en potasio.
Tabla 7.
Preparaciones de potasio y magnesio de administración oral
Tabla 8.
Causas de hiperpotasemia. IR: Insuficiencia renal, IECAS: Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina, ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II.
Tabla 9.
Tratamiento urgente de la hiperpotasemia. Glu: glucosa; hs: horas; min: minutos, iv: intravenoso
Tabla 10.
Resinas de intercambio catiónico. Ca: calcio; Na: sodio; g.i.: gastrointestinal; v.o.: vía oral; Mg: magnesio; FDA: Food and Drugs Administration; EMA: Agencia Europea del medicamento.
Imágenes
Figura 1.
Factores reguladores de la homeostasis del potasio.
Figura 2.
Representación de la bomba Na+/ K+-ATPasa
Figura 3.
Regulación de la eliminación de potasio. TCD: túbulo contornedo distal; TC: túbulo colector
Figura 4.
Onda U
Figura 5.
Algoritmo diagnóstico de hipopotasemia.
Figura 6.
Algoritmo de tratamiento de la hipopotasemia. ClK: cloruro potásico; Ks: potasio en sangre; Ko:potasio en orina.
Figura 7.
Algoritmo diagnóstico de hiperpotasemia.
Figura 8.
Alteraciones en el ECG que muestran la cardiotoxicidad de la hiperpotasemia.
Figura 9.
Algoritmo de tratamiento de la hiperpotasemia
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