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Fecha actualización: 10/07/2015 12:00:00
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  Introducción

Para el diseño del presente capítulo se han trazado dos objetivos mayores: la evaluación de las alteraciones nutricionales y el manejo dietético del paciente estable en hemodiálisis (HD).

Con la evaluación del estado nutricional debemos identificar tres situaciones anormales: desnutrición, descenso de las reservas calórico-proteicas, y sobrepeso u obesidad.

Para el manejo nutricional del enfermo se harán unas recomendaciones sencillas y “amigables” adaptadas a los hábitos dietéticos del paciente, desde una perspectiva práctica y posibilista. Por último, se analizarán brevemente medidas complementarias a la dieta y opciones terapéuticas agresivas para un paciente desnutrido o en alto riesgo de desnutrición.

Evaluación del estado nutricional

No debe ser un procedimiento estático: la precisión mejora observando tendencias de los indicadores mediante evaluaciones periódicas.

No hay ningún parámetro individual que sea predictor independiente del estado nutricional y que no sea influido por otras circunstancias. Es importante la evaluación combinada de parámetros clínicos, bioquímicos y antropométricos  [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]. En la (Tabla 1) se describen los parámetros bioquímicos y antropométricos útiles en la evaluación del estado nutricional [4] [7] [8] [9] [10].

Encuesta dietética

Es útil para conocer los hábitos alimentarios, la cantidad de ingesta y el grado de adherencia a la dieta. No es útil para evaluar el estado nutricional.

La encuesta debe recoger la ingesta de 3-5 días, incluyendo al menos uno de diálisis y uno de fin de semana. La composición de los alimentos se calcula usando un sistema de análisis de dieta informatizado a partir de tablas estándar de composición de los alimentos [11].

Parámetros bioquímicos

Representados fundamentalmente por las proteínas séricas que están influenciadas por factores no nutricionales. Son considerados, en general,marcadores poco específicos o tardíos del estado nutricional.

Sucintamente diremos que el BUN y la tasa de catabolismo proteico (incremento del BUN en el período interdiálisis) son los primeros en descender cuando cae la ingesta proteica (asumiendo que no se ha modificado la dosis de diálisis) [12] [13].

Otros parámetros de determinación rutinaria, como creatinina, colesterol, fósforo y potasio séricos, son útiles ya que su descenso, sin cambios en la dosis de diálisis o fármacos, nos sugieren una reducción de la ingesta de nutrientes.

La hipoalbuminemia, aunque es un marcador tardío e inespecífico de desnutrición, siempre se ha señalado como un predictor independiente de mortalidad en diálisis [14] [15] [16]. De determinación sencilla y económica, es el más empleado en estudios observacionales.

Otros parámetros bioquímicos no se han consolidado en la práctica clínica rutinaria (transferrina, proteína ligada al retinol, prealbúmina, complemento) y su utilización depende de preferencias individuales, pero no han demostrado beneficios suficientes como para generalizar su uso. Las Guías Clínicas no hacen recomendaciones especiales sobre estos parámetros.

Parámetros antropométricos

Aportan información sobre las reservas energéticas y proteicas; son útiles para estudios epidemiológicos y para seguimiento en el tiempo con mediciones seriadas.

Incluyen peso corporal, índice de masa corporal (IMC), pliegue del tríceps, circunferencia muscular del brazo y porcentaje de grasa corporal. No se emplean rutinariamente, excepto el peso corporal y eventualmente el índice de masa corporal.

La información obtenida se interpreta en base a patrones establecidos en la población general o en subgrupos específicos. Los resultados deben analizarse con cautela, dado que están influenciados por factores distintos a la ingesta de nutrientes. No es infrecuente que sujetos longilíneos y delgados estén por debajo de los percentiles considerados normales para la población general, sin que ello signifique desnutrición. En el otro extremo, el sobrepeso predomina en enfermos añosos, y especialmente en diabéticos tipo 2. Esto confirma que algunos factores demográficos (edad, sexo) y metabólicos (resistencia a la insulina, diabetes, sedentarismo, etc.) son los principales determinantes de la antropometría. El déficit de ingesta debe ser prolongado para que afecte a estos parámetros.

La valoración semicuantitativa del estado nutricional se realiza en función del porcentaje o el percentil de los parámetros antropométricos, respecto a los valores normales para su edad, sexo y talla. Cuando están entre 60-90% del normal o percentil 5-15 se considera riesgo de desnutrición, y cuando están por debajo del 60% del normal o percentil < 5 se considera desnutrición.

Peso corporal

Indicador sencillo, sus cambios en el tiempo aportan información valiosa. El peso corporal relativo se expresa como porcentaje del peso ideal, que se calcula por la formula de Broca: (Talla-100) - (Talla-152)x0,2 (o x 0,4 si son mujeres).

Índice de Masa Corporal (IMC) o de Quetelet

Peso (Kg)/talla (m)2. Indicador del compartimiento graso. La interpretación de su rango de valores según el Comité de Expertos de la OMS es la siguiente:

  • <18,5 kg/m2: Bajo peso
  • 18,5-24,9 kg/m2: Normal
  • 25,0-29,9 kg/m2: Sobrepeso
  • > 30,0 kg/m2: Obesidad

Evaluación combinada: Valoración subjetiva global [17]

Estima de forma global las reservas proteico - energéticas del sujeto e incluye seis observaciones subjetivas: pérdida de peso reciente, anorexia, vómitos, presencia de atrofia muscular, edemas y pérdida de grasa subcutánea.  De estas observaciones se obtiene una puntuación: 1= normal; 2-4 desnutrición leve, moderada y grave, respectivamente.

No suele usarse de rutina, pero es útil para vigilar tendencias.

Determinación de la composición corporal total

Se basa en el principio de que los tejidos biológicos se comportan como conductores y/o aislantes de la corriente eléctrica dependiendo de su composición. Las soluciones electrolíticas de los tejidos blandos son óptimos conductores, mientras que el hueso se comporta como aislante.

Se mide la impedancia (resistencia) al paso de la corriente mediante   electrodos cutáneos. Recientemente se ha introducido la bioimpedancia multifrecuencia que hace posible discernir entre el contenido de agua intra y extracelular, incrementando su valor diagnóstico respecto a los modelos monofrecuencia. El procedimiento dura aproximadamente 5 minutos.

Aplicaciones en la ERC: medición del estado de hidratación, determinación del peso seco en diálisis y orientación sobre el estado nutricional [8]. Aún no ha sido incluida en las Guías Clínicas como herramienta diagnóstica fuera del ámbito experimental, pero es una técnica prometedora a corto plazo.

Gasto energético basal (GEB)

Las demandas energéticas de un individuo se obtienen de la oxidación de los nutrientes. Están determinadas por el GEB o metabolismo basal, el efecto termogénico de los alimentos y la actividad física. Se estima por medio de test calorimétricos relativamente complejos, o indirectamente por  fórmulas antropométricas sencillas como la fórmula Harris Benedict. Su aplicación esta restringida al área experimental.

Fórmula de Harris Benedict

  • Hombres: 66 +  (13,7 * peso [kg]) + (5,0 * talla [cm]) - (6,8 * edad [años])
  • Mujeres: 655 +  (9,6 * peso [kg]) + (1,7 * talla [cm]) - (4,7 * edad [años])

Este resultado debe multiplicarse por un factor de corrección correspondiente al grado de actividad del sujeto. Un esquema práctico es el siguiente: Sedentario: 1,3; Actividad ligera: 1,5; Moderada: 1,75-2; Intensa: 2-3.

En pacientes en HD crónica se ha demostrado que el GEB es un 5-15% superior que en los sujetos sanos.

Estado nutricional en hemodiálisis: entre la desnutrición y el sobrepeso

Deficiencia de reservas calórico-proteicas. Desnutrición [18][19][20][21]

En pacientes estables en HD, razonablemente bien dializados, y con una dieta equilibrada, los parámetros bioquímicos y antropométricos no son deficientes en la mayoría de ellos. Aplicaremos el concepto de “deficiencia de reservas calórico-proteicas” en base al juicio clínico junto con el análisis combinado de los indicadores expuestos en la (Tabla 1). El término de desnutrición es más amplio ya que, no sólo hace referencia a deficiencias en los marcadores bioquímicos y antropométricos del estado nutricional, sino que, además, engloba las complicaciones secundarias a estas deficiencias. En la (Tabla 2) se describen las consecuencias directas e indirectas de un deficiente estado nutricional en la uremia. Por lo tanto, el concepto de desnutrición debemos usarlo con cautela: solamente debería emplearse cuando el estado funcional del organismo aparece comprometido [18].

La prevalencia de desnutrición en diálisis ha disminuido considerablemente en la última década; hoy en día cabe considerarla como una situación infrecuente en el enfermo estable. De hecho, en opinión del autor, no debe considerarse una complicación del estado urémico en sí, sino el resultado de ciertas complicaciones, como los estados inflamatorios prolongados, u otros estados comórbidos, algunos de ellos subclínicos o asociados a subdiálisis prolongada.

La inflamación crónica silente es una clara situación de riesgo de déficit nutricional [22]. Esta asociación, conocida como Síndrome Malnutrición-Inflamación-Arteriosclerosis (síndrome MIA) [23] [24] [25] tiene una importante influencia en la aceleración del proceso arteriosclerótico y en la morbimortalidad cardiovascular del paciente en diálisis. Requiere un alto índice de sospecha clínica para detectarla y atajarla precozmente.

Sobrepeso

El sobrepeso es la alteración nutricional más frecuente en la ERC y en HD, afectando entre el 25 y el 40 % de los pacientes según las series [26]. Lógicamente, no es que la uremia haga “gordos”, lo que ocurre es que el sobrepeso aparece en más del 50% de la población general de nuestra sociedad, y este patrón se traslada a los pacientes en diálisis, siempre que  estén bien dializados y libres de complicaciones y eventos catabólicos prolongados.

En la población general el incremento de peso se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad, especialmente cardiovascular. Esto se ha visto principalmente en la distribución grasa de tipo central, más sensible a estímulos lipolíticos, y que se acompaña de un perfil lipídico patológico (exceso de triglicéridos y VLDL), hiperinsulinismo y resistencia periférica a la acción de la insulina. En pacientes en HD, al contrario de lo documentado en la población general, un mayor IMC se asocia a mejor supervivencia. Es un caso más de lo que conocemos como epidemiología inversa. Sin embargo esta observación no se ha verificado a largo plazo, y la búsqueda del normopeso persiste como recomendación estándar en pacientes con enfermedad renal, en cualquier estadio [27] [28] [29].

En DP el problema del sobrepeso es más acusado, durante el primer año el contenido en grasa corporal puede incrementarse hasta en un 30% y el sobrepeso aparecer hasta en el 50% de los pacientes.

Consideraciones y recomendaciones sobre nutrientes

Los cuidados dietéticos siempre se han considerado importantes en los pacientes con ERC, tanto como medida renoprotectora en la etapa prediálisis, como para prevenir la desnutrición una vez están en hemodiálisis.

Como parte de las medidas higiénico dietéticas, el asesoramiento nutricional debe ser la primera recomendación al paciente, los fármacos vienen después [4] [7].

Lo primero debe ser garantizar un adecuado soporte calórico, proteico y mineral. Nunca el precio a pagar por una dieta presuntamente adecuada, debe ser la nutrición insuficiente.

Las recomendaciones de nutrientes deben adecuarse al peso ideal  -no al real -, y corregirse para el gasto energético y la actividad física de cada enfermo.

Las clásicas recomendaciones diarias de 1-1,2 g de proteínas y 35 Kcal por Kg para el enfermo en diálisis, son muy generales, debiendo considerarse el descenso gradual de la ingesta que ocurre con la edad, junto al grado de actividad física que desarrolle el paciente. Digamos que este concepto general, debe adecuarse en el “mundo real” a las circunstancias individuales.

En la (Figura 1) y (Figura 2) se exponen de forma resumida recomendaciones y consideraciones generales de los nutrientes. Para la utilización del nitrógeno en los procesos de síntesis proteica, la relación óptima es de 1 gramo Nitrógeno por cada 120-160 calorías no proteicas. Es decir, 1 gramo de proteínas requiere 22,4 calorías no proteicas; la relación Calorías/Nitrógeno debe ser 150/1(6,25 gramos proteínas).

¿Qué les decimos que coman?

Evidentemente, lo ideal es tener al nutricionista cerca, pero como esto no es lo habitual, el nefrólogo debe asumir ese rol.

La clave: que sea lo más sencillo posible, verbal y por escrito, de una forma “amigable”, sin ser excesivamente rigurosos en las pautas. En la consulta diaria, con pacientes añosos y con dificultades para entender nuestro vocabulario y todavía más para leer una dieta, debemos simplificar aún más. Habitualmente, las personas mayores tienen problemas para masticar, además de limitaciones económicas o de hábitos alimenticios, por lo que comen pocos productos cárnicos.

El sentido común marca las normas de una dieta equilibrada. Cuatro comidas al menos, balanceadas en cuanto a los principios inmediatos (hidratos de carbono, grasas y proteínas).

Pautar de forma simplificada y por grupos de alimentos tal como exponemos en la (Figura 3). El paciente puede dividir y combinar  las raciones en todas las comidas, conforme a sus apetencias.

Como consideración adicional indicamos que los aceites vegetales y los azucares solubles se usen a discreción para completar las calorías y en función del perfil lipídico y la presencia de intolerancia hidrocarbonada.

En relación con las alteraciones del metabolismo mineral, se deben incluir algunas recomendaciones adicionales para optimizar su  manejo. Recomendar la restricción de lácteos ayuda al mejor control del fósforo, y también del calcio, especialmente en pacientes que reciben quelantes cálcicos. En relación al P, que acompaña principalmente a las proteínas animales en la dieta, debemos tener en cuenta dos aspectos importantes [30] [31]:

  1. La proporción de fósforo absorbida es mayor en los productos proteicos de origen animal. En las legumbres y cereales el fósforo va incorporado al fitato, que no es absorbible, lo que reduce considerablemente la entrada de fósforo al organismo.
  2. Más importante aún es el fósforo inorgánico, presente en aditivos y conservantes. Se absorbe en un 90% y puede ser el responsable de una entrada de fósforo de 0,5-1,0 gramos. De ahí que una recomendación adicional importante en la dieta sea evitar los productos con conservantes y aditivos (envasados, congelados, bebidas gaseosas,…)

El potasio también requiere algún ajuste adicional. No debemos olvidar que junto a las transgresiones dietéticas, el ayuno es un factor importante en el desarrollo de hiperpotasemia, ya que induce insulinopenia y acidosis lo que facilita la salida de potasio de la célula.

A esta pauta hay que añadir las siguientes recomendaciones generales:

  • Mejor guisar (hervir) o asar (plancha, parrilla) que freír (satura las grasas, resta propiedades antioxidantes).
  • Lácteos: Evitar desnatados, batidos chocolateados, quesos cremosos, curados y semicurados.
  • Emplear aceites-grasas vegetales o aceites de pescado (ricos en omega 3).
  • Es preferible el pan tostado.
  • La doble cocción de las verduras, cambiando el agua o dejar las patatas en remojo, es una recomendación habitual para retirar potasio. Es una medida tediosa para la cocina diaria y retira otros minerales. Con una dieta balanceada, evitando abusos y ayunos prolongados, no deberían ser necesarias estas medidas “excepcionales” para prevenir la hiperpotasemia.
  • Para enriquecer el sabor de los platos pueden usarse especies y hierbas aromáticas.
Otras Medidas Terapéuticas Acidosis metabólica

Prevenir o corregir la acidosis metabólica con suplementos orales de bicarbonato es una medida prioritaria, especialmente ante situaciones catabólicas [32] [33].

Dosis de diálisis

La dosis adecuada de diálisis es crucial para mantener un adecuado estado nutricional. El empleo de membranas de alta permeabilidad o las técnicas de hemodiafiltración no han demostrado claros beneficios en términos nutricionales. Sin embargo, la diálisis intensiva (más horas y/o más días de diálisis) ha demostrado mejoría del apetito y del estado nutricional. Ante la evidencia de deterioro del estado nutricional e hipercatabolismo, debe aumentarse inmediatamente la pauta de diálisis, incluso dializar diariamente.

Suplementos nutricionales

Pueden ser enterales (orales o por sonda) o parenterales (diarios o intradiálisis) [18] [34]. Mientras sea posible debe utilizarse la vía enteral, que mantiene la funcionalidad intestinal, y actúa como barrera inmunológica.

Suplementos orales: útiles en fases de recuperación de eventos catabólicos, o en pacientes con anorexia, especialmente en ancianos con problemas de masticación, ya que son líquidos o semilíquidos. Los aportes de proteínas deben ir acompañados de adecuados suplementos energéticos. Escoger aquellos cuya proporción calórico-proteica sea aproximadamente 150 KCal por gramo de Nitrógeno (gr de proteína/6,25).

Suplementos parenterales: si no hay tolerancia a suplementos orales y la ingesta calórica diaria oral o vía enteral no supera el 50% de las necesidades, estaría indicada la nutrición parenteral intradiálisis o parenteral total. Los suplementos parenterales en HD requieren el uso de bombas de infusión y la vigilancia de los niveles de glucemia. Se pueden añadir en un volumen razonable, unas 2400 Kcal y 0.7 gr de aminoácidos/Kg por semana. La dosis de glucosa no debe superar la administración de 5 mg/Kg/min. Aunque estudios previos revelan resultados satisfactorios, nuestra opinión es que ante un enfermo desnutrido, que habitualmente está hospitalizado y con algún proceso patológico intercurrente, debe emplearse una nutrición parenteral completa. En estos casos, el empleo de diálisis diaria es necesario para depurar eficazmente la generación de nitrógeno que se produce tras una aportación completa de aminoácidos (> 1 gr/Kg/día), y la sobrecarga de volumen (1 ml por cada Kcal) que acompaña a un aporte calórico de 30-35 Kcal/kg/día. Para el aporte calórico no proteico habitualmente se administra un 60-70 % como hidratos de carbono y 30-40% de lípidos.

Tratamiento de la anorexia urémica con acetato de megestrol

El acetato de megestrol es un progestágeno sintético que ha mostrado un potente efecto orexígeno en pacientes tratados por cáncer. También ha sido utilizado como tratamiento de la anorexia del paciente urémico, y en un estudio preliminar  Fernández-Lucas y cols [35], encontraron un aumento significativo del apetito, y de parámetros nutricionales como la concentración de albúmina, la tasa de catabolismo proteico y de la concentración de creatinina, como indicador de la masa muscular en pacientes de hemodiálisis tratados con una dosis inicial de 160 mg al día, que se incrementó hasta un máximo de 320 mg/día en aquellos pacientes que no respondieron a la dosis inicial.

El tratamiento con acetato de megestrol suele ser un tratamiento temporal, en la mayoría de los casos menos de un año [35]. El estimulo del apetito se consigue tanto en pacientes clínicamente estables que refieren anorexia como en aquellos pacientes en fase de recuperación de un proceso intercurrente. A la dosis utilizada por estos autores [35], la tolerancia es buena, aunque se ha observado un incremento leve de la glucemia e inhibición de la secreción de ACTH, aspectos que deben ser tenidos en cuenta cuando se administre este fármaco.

En un estudio posterior, estos autores encontraron que el  aumento de peso asociado al acetato de megestrol, no es debido a retención hidrosalina, sino que se produce a expensas de un incremento de la masa magra, tanto del componente muscular como celular, determinado por bioimpedancia eléctrica [36].

En conclusión, el  acetato de megestrol es un estimulante del apetito utilizado en el tratamiento de la anorexia del enfermo urémico. Empleado en dosis adecuadas, consigue un aumento del peso y  mejoría de otros parámetros nutricionales sin efectos secundarios relevantes. 

Actividad física

Una actividad física moderada, ajustada a la edad y capacidad física, contribuye a una mejor utilización de los nutrientes, además de ser beneficiosa desde el punto de vista psicológico. Con el ejercicio regular mejora la resistencia periférica a la insulina y, como se ha demostrado en ratas urémicas,  se reduce la proteolisis muscular. Como recomendación general, una actividad física programada (no competitiva) y ajustada a las necesidades individuales, debe formar parte del tratamiento integral del enfermo en diálisis.

Tablas
Tabla 1.
Indicadores bioquímicos y antropométricos orientativos del estado nutricional
Tabla 2.
Consecuencias de la desnutrición
Imágenes
Figura 1.
Recomendaciones generales sobre la ingesta de calorías y nutrientes básicos. GEB: Gasto energético basal
Figura 2.
Recomendaciones nutricionales: agua, sodio, potasio, calcio, fósforo, vitaminas y oligoelementos
Figura 3.
Recomendaciones dietéticas en formato simplificado y amigable para el paciente
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