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Coronavirus y Riñón old

ALM de Francisco; JL Perez Canga  

Servicio de Nefrología

Hospital Universitario Valdecilla 

Santander 

Fecha actualización: 24/03/2020 00:00:00
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INFORMACIÓN RECIENTE: ensayo VACUNA 

Feng-Cai Zhu et al Safety, tolerability, and immunogenicity of a recombinant adenovirus type-5 vectored COVID-19 vaccine: a dose-escalation, open-label, non-randomised, first-in-human trial The Lancet https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)31208-3]

Un ensayo chino de fase 1 de escalado de dosis, de centro único, abierto, no aleatorio, ha sido publicado en Lancet el 22 de marzo con una vacuna COVID-19 vectorizada con adenovirus recombinante tipo 5 (Ad5) que expresa la glucoproteína espiga de una cepa de coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2). 108 participantes (51% hombres, 49% mujeres; edad media 36 · 3 años) fueron reclutados y recibieron la dosis baja (n = 36), la dosis media (n = 36) o la dosis alta (n = 36) de la vacuna. Todos los participantes inscritos fueron incluidos en el análisis. Al menos se informó una reacción adversa dentro de los primeros 7 días después de la vacunación en 30 (83%) participantes en el grupo de dosis baja, 30 (83%) participantes en el grupo de dosis media y 27 (75%) participantes en el grupo de dosis alta. La reacción adversa más común en el lugar de la inyección fue dolor, que se notificó en 58 (54%) receptores de vacunas, y las reacciones adversas sistemáticas más frecuentes fueron fiebre (50 [46%]), fatiga (47 [44%]), dolor de cabeza (42 [39%]) y dolor muscular (18 [17%]). La mayoría de las reacciones adversas que se informaron en todos los grupos de dosis fueron de gravedad leve o moderada. No se observaron eventos adversos graves dentro de los 28 días posteriores a la vacunación. Los anticuerpos ELISA y los anticuerpos neutralizantes aumentaron significativamente el día 14 y alcanzaron su punto máximo 28 días después de la vacunación. La respuesta específica de células T alcanzó su punto máximo el día 14 después de la vacunación. Los investigadores han elegido la dosis baja (5 × 10 10 partículas virales) y la dosis media (1 × 10 11 partículas virales) para evaluarlas en un ensayo clínico de fase 2.

      INTRODUCCIÓN

En diciembre de 2019, fue reconocida una la enfermedad respiratoria por Coronavirus 2019-nCoV llamada Covid-19 y reportada en 27 pacientes con neumonía de causa no filiada en Hubei (China) [1]. Este virus, un virus RNA betacoronavirus, está muy relacionado con el virus causante de síndrome respiratorio agudo severo (SARS) [2] que apareció en 2002 y 2003, y con el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS) en 2012 [3].

Se trata de una enfermedad que condiciona muchos retos de prevención y control ya que es fácilmente transmisible y se complica en al menos la mitad de los casos con procesos respiratorios agudos de neumonía. El 24 de marzo de 2020, fecha en la que escribimos este articulo, existen en el mundo 414.098 casos con 18.543 fallecimientos, 108.293 recuperados y 287.262 activos de los que 12.988 son graves [4]. La mayoría de los casos corresponden a China (56 casos/millón y ya estabilizada) pero en Europa, hay países como Italia con más prevalencia (978 por millón). En España (en estado de alarma), la enfermedad va progresivamente ascendiendo (hoy 708/millón) y es muy posible que en poco tiempo alcance las cifras de Italia. Estas cifras se anotan en un momento de inicio de la pandemia en muchos países y no hay cálculos sobre la cifra final a la que podemos llegar, pero para algunos epidemiólogos, ascenderá en cantidad imposible de precisar pero con millones de personas afectadas en el mundo

Los datos actualizados de forma permanente se ofrecen en el siguiente ENLACE

Los datos actualizados de forma permanente por Johns Hopkins Coronavirus Resources 

Esta pandemia amenaza la salud mundial, y entre otros, debe ser estudiada por los especialistas en Nefrología por cuanto hay matices importantes a considerar como: frecuencia y tipos de afectación renal, consideraciones de prevención y tratamiento en pacientes en diálisis y en el campo del trasplante renal, aquellos aspectos relacionados con la donación renal o la afectación a pacientes trasplantados inmunosuprimidos. 

ASPECTOS CLÍNICOS GENERALES DE LA ENFERMEDAD POR 2019-nCoV

La serie más reciente publicada hace unos días examina datos de 1099 pacientes con Covid-19 confirmado por laboratorio de 552 hospitales en 30 provincias, regiones autónomas y municipios en China hasta el 29 de enero de 2020 [5]

En la (Tabla 1) pueden verse las principales características clínicas de este estudio realizado en China. Hay que destacar que los pacientes a menudo se presentan sin fiebre, y algunos no tenían hallazgos radiológicos anormales (17,9% con enfermedad no severa y 2,9% con enfermedad severa), lo que condiciona una dificultad para el control epidemiológico. Un porcentaje muy pequeño y en casos severos (2,9%) presentaron Insuficiencia Renal Aguda (IRA).

Los autores concluyen que las características clínicas de Covid-19 imitan las de SARS-CoV. La fiebre y la tos fueron los síntomas dominantes y los síntomas gastrointestinales fueron poco frecuentes, lo que les sugiere una diferencia en el tropismo viral en comparación con el SARS-CoV, MERS-CoV y la gripe estacional. La ausencia de fiebre en Covid-19 es más frecuente que en la infección por SARS-CoV (1%) y MERS-CoV (2%), por lo que la detección de fiebre puede no ser un signo excluyente para el diagnóstico. La  linfocitopenia fue común y, en algunos casos, grave, con una tasa de mortalidad del 1,4% [5]

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS DEL COVID-19 

Revisando los datos recogidos en el coronavirus worldometer [4] con más de 300.000 casos hoy, junto a otras observaciones los datos prácticos para el clínico, a considerar son:

La transmisión se hace por las gotitas expulsadas al hablar o estornudar (2m) y por las superficies. Un 50% de las transmisiones se hacen por personas asintomáticas. De hecho un sintoma la anosmia (ver adelante) en pacientes asintomáticos sin obstrucción nasal puede ser considerado como signo de infección. Tambien el paciente recuperado puede transmitir hasta dos semanas después de superar la enfermedad. La transmisión a través de heces oral-fecal parece improbable. No se ha detectado transmisión perinatal. 

El periodo de incubación medio es de 5 días oscilando de 2 a 14 días (el 98% de los pacientes) aunque ha habido casos hasta 24 días.

El tiempo desde el inicio hasta el desarrollo de la enfermedad grave [incluida la hipoxia]: 1 semana. En España se está observando que en un 30% de los casos a los 7-9 días del inicio de la enfermedad se produce un agravamiento brusco con desaturación requiriendo ingreso urgente hospitalario y parece ser que en un porcentaje menor pero en algunos jóvenes es aún más rápido. Un 7% de esos pacientes agravados precisan ingreso en unidades de cuidados intensivos.

2019-nCoV generalmente causa síntomas parecidos a la gripe, como fiebre (80-90%) y tos no productiva (50%) y cansancio(20-40%) aunque en algunos pacientes la diarrea puede preceder a estos síntomas . Estos porcentajes seguramente sean diferentes en población española cuya media de edad es 13 años mayor que la población china

En algunos pacientes, particularmente los ancianos y otros con otras afecciones de salud crónicas, estos síntomas pueden convertirse en neumonía, con opresión-dolor en el pecho y fatiga.

Después de una semana, puede provocar dificultad para respirar, con aproximadamente el 20% de los pacientes que requieren tratamiento hospitalario.

La infección COVID-19 rara vez parece causar secreción nasal, estornudos o dolor de garganta [estos síntomas se han observado en solo alrededor del 5% de los pacientes]. Dolor de garganta, estornudos y congestión nasal son signos de resfriado.

El 80,9% de las infecciones reportadas en China son leves [con síntomas similares a la gripe] y pueden recuperarse en el hogar. Como hemos comentado en España esa cifra sería del 70%.

El 13,8% desarrollaron enfermedades graves, como neumonía que en España sería el 23%.

4,7% son críticas (7% en España) y pueden incluir: insuficiencia respiratoria, shock séptico y daño a multiorgánico.

Como vemos en relación a esa diferencia de edad entre la serie china y lo que ocurre en España se traslade a porcentajes más elevados de gravedad en España.

Se observan relativamente pocos casos entre los niños y en general mucho más benignos que en los adultos.

El TAC es mucho más sensible (86%) que la placa de torax (59%) para la detección de imágenes con patrón de vidrio deslustrado, a veces en parches, sin observarse con frecuencia patrón intersticial.

La recuperación desde el comienzo de los síntomas en casos leves es aproximadamente 2 semanas y con enfermedad grave o crítica: 3 a 6 semanas. 

El riesgo de muerte aumenta a medida que envejece. La mortalidad en las series chinas es < 0.5% en pacientes menores de 50 años. Del 2% (50-59 años) , 4% (60-69 años), 8% (70-79años) y 16 % (>80 años). La mortalidad media es del 4% si bien existen diferencia entre países dependiendo de la edad media, de la curva ascendente, del método empleado para su registro y los servicios sanitarios especialmente unidades de UVI. En España en el momento que escribimos la mortalidad es 67% en pacientes mayores de 80 años, 20 % en aquellos entre 70-79 años y 8% entre 60-69 años pero hay que tener en cuenta que si la detección fuera universal estas cifras serían inferiores. No obstante se necesitan datos fiables para hacer un estudio sobre la mortalidad en Italia y España en comparación con otros países como Alemania o USA.

Un asunto importante es la prevalencia de hipertensión arterial en pacientes graves (un 40%) junto a otras comorbilidades como diabetes, enfermedad cardiovascular y pulmonar . Esa prevalencia de HTA ha llevado a asociar la posibilidad de tratamientos con IECAS o ARA2 y la gravedad del Covid-19 que comentamos más adelante.

Se han analizado algunos factores pronósticos siendo los más importantes : la edad, el índice de SOFA (Sequential Organ Failure Assessment Score) y el Dimero D > 1 ug/ml [6]

COVID-19 Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR 

Aunque la clínica fundamental de la enfermedad por Covid-19 es respiratoria, también hay como veremos complicaciones renales y digestivas. Pero para el especialista en Nefrología es muy importante conocer que en algunos pacientes con enfermedades cardiovasculares, cómo un gran porcentaje de pacientes renales, al parecer, la infección por Covid-19 tiene un aumento de riesgo de muerte [7]

La razón de esta asociación se cree estar vinculada al enzima convertidor de la angiotensina 2 (ECA2), que es una aminopeptidasa unida a la membrana con un papel vital en los sistemas cardiovascular e inmune. ECA 2 está involucrado en la función cardíaca y desarrollo de hipertensión y diabetes mellitus. Además, ECA2 ha sido identificado como un receptor funcional para coronavirus [8][9][10]. La infección se desencadena por la unión de la proteína del virus a ECA2, que se expresa altamente en el corazón, riñón y pulmones. El 2019-nCoV invade principalmente las células epiteliales alveolares, concretamente los receptores ACE 2 de los neumocitos alveolares lo que produce una cascada de citoquinas proinflamatorias que atraen leucocitos polinucleares produciendo toxinas contra el pulmón y síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) especialmente grave en pacientes con enfermedad cardiovascular en los que se ha visto una mayor secreción de ECA2. Los inhibidores de la ECA aumentan los niveles de ECA2 que al ser receptores funcionales para el coronavirus pueden complicar más aún los efectos de la infección. Así que se especula sobre si aquellos pacientes hipertensos con infección activa que reciben IECAs o ARA2 quizás deberían cambiar a otro fármaco aunque no hay evidencia sobre este tema. Hasta el momento esta especulación sobre la seguridad del tratamiento con IECAs o ARA2 en relación con COVID-19 no tiene una base científica sólida ni evidencia que lo respalde. De hecho, hay evidencia de estudios en animales que sugieren que estos medicamentos podrían ser bastante protectores contra complicaciones pulmonares graves en pacientes con infección por COVID-19, pero hasta la fecha, no hay datos en humanos. El  Council de Hipertensión de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Española de Cardiología recomiendan encarecidamente que los médicos y los pacientes continúen el tratamiento con su terapia antihipertensiva habitual porque no hay evidencia clínica o científica que sugiera que el tratamiento con IECAs o ARA2 deba interrumpirse debido a la infección por Covid-19. Lo mismo ocurre con los AINEs (Ibuprofeno) que aumenta la expresión de la enzima ECA2 sin que haya ningún dato científico sobre la evolución de la infección por Covid-19 con este fármaco. 

Recientemente la Agencia española de medicamentos recomienda [11]:

• Los pacientes en tratamiento con medicamentos de estos grupos (IECAS; ARA2) deben continuar con el tratamiento, sin que actualmente esté justificada una modificación del mismo.

• En los pacientes con infección por COVID-19 con síntomas severos o sepsis, tanto los antihipertensivos que actúan sobre el sistema renina angiotensina como otro tipo de antihipertensivos, deben de manejarse de acuerdo con las guías clínicas, teniendo en cuenta la situación hemodinámica del paciente.

Y sobre el Ibuprofeno y COVID-19:

• La posible relación entre la exacerbación de infecciones con ibuprofeno y ketoprofeno se están evaluando para toda la Unión Europea en el Comité de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia.

• Los pacientes que estén en tratamiento crónico con ibuprofeno o ketoprofeno no deben interrumpirlo.

• Las guías recomiendan como primera alternativa el uso de paracetamol para el tratamiento de la fiebre, pero no está contraindicado el uso de ibuprofeno en el tratamiento de síntomas menores.

Ha habido también algunas publicaciones chinas resaltando el daño miocárdico (elevación de troponinas o creatinkinasa, arritmias…) relacionados bien con el ECA2 o quizás también con la tormenta citoquínica asociada a la infección e hipoxemia.

Covid-19 Anosmia y Ageusia

Existe amplia evidencia en Corea del Sur, China e Italia de que un número significativo de pacientes con infección comprobada por COVID-19 ha desarrollado anosmia/ageusia. En Alemania, se informa que más de 2 de cada 3 casos confirmados tienen anosmia. En Corea del Sur, donde las pruebas se han generalizado, el 30% de los pacientes con resultados positivos han tenido la anosmia como su síntoma principal de presentación en casos leves. Ello no parece nuevo pues se reportaron síntomas similares durante el brote de SARS en 2003, y los cambios en el gusto y el olfato también son comunes para enfermedades virales como el resfriado común o la gripe. Se cree debido a la inflamación de las fosas nasales y la infección asociada de las células nerviosas nasales responsables del olfato. No está claro si las personas con COVID-19 están perdiendo su sentido del gusto temporalmente, o si se ve afectado por la pérdida de su sentido del olfato. Aunque los datos son preliminares y difíciles de predecir en la mayoría de los casos, el sentido del olfato y el gusto volverán después de que se resuelvan los otros síntomas de COVID-19. En algunos casos la anosmia ha aparecido en personas asintomáticas por lo que estos pacientes pudieran ser algunos de los portadores ocultos hasta ahora que han facilitado la rápida propagación de COVID-19. De hecho la sociedad ORL francesa considera que cada anosmia sin obstrucción nasal debe ser considerada como Covid-19 + (sin prueba de PCR). 

Es importante considerar que el uso de corticosteroides puede aumentar la gravedad de la infección y por consiguiente desaconsejan usar esteroides orales. Tampoco aconsejan lavados con salino para evitar la diseminación del virus.

Una práctica información de la evolución de esta complicación en España puede seguirse directamente de los pacientes ('hashtag' #SinOlfato,) 

AFECTACIÓN RENAL DE ENFERMEDADES POR CORONAVIRUS SARS:    Síndrome respiratorio agudo severo 

En febrero de 2003, la Organización Mundial de la Salud [OMS] acuñó una nueva enfermedad como síndrome respiratorio agudo severo [SARS] que emergió en Cantón (China). El SARS es una enfermedad altamente contagiosa y predominantemente neumónica causada por un nuevo coronavirus [CoV] ahora conocido comúnmente como SARS-CoV. Se cree que el SARS-CoV es un virus animal de un reservorio animal aún incierto, tal vez murciélagos, que se propagó a otros animales y a los primeros humanos infectados A los pocos meses, la enfermedad se propagó en 32 paises en Norteamérica, Suramérica, Europa y Asia antes de que se pudiera contener el brote global de 2003. Según la OMS, un total de 8098 personas en todo el mundo se enfermaron del SRAS durante el brote de 2003. De esta cifra, 774 personas murieron. 

Aunque la insuficiencia respiratoria aguda debido al daño alveolar difuso se asoció con la mayor mortalidad [2], los pulmones no fueron los únicos órganos involucrados. Diarrea severa y disfunción hepática fueron los síntomas de presentación en algunos pacientes con SARS. Pero también aparecieron en algunos casos episodios de Insuficiencia Renal Aguda. 

Kwok Hong Chu y cols [12] realizaron un análisis retrospectivo en 536 pacientes con SARS con creatinina plasmática normal en la primera presentación clínica. 36 pacientes (6,7%) desarrollaron insuficiencia renal aguda que se produjo con una duración media de 20 días (rango 5-48 días) después del inicio de la infección viral. La insuficiencia renal aguda se explicaba por factores prerrenales y renales en el contexto del fracaso multiorgánico con suelta citoquínica. La tasa de mortalidad fue significativamente mayor entre los pacientes con SARS e insuficiencia renal aguda en comparación con aquellos con SARS sin insuficiencia renal (91,7% vs. 8,8%) (p<0.0001). La biopsia renal realizada en 7 pacientes fallecidos reveló en todos ellos una necrosis tubular predominantemente aguda sin evidencia de patología glomerular. Por tanto, la insuficiencia renal aguda es poco frecuente en el SARS pero condiciona un pronóstico negativo muy importante. El daño renal parecía estar más relacionado con el fallo multiorgánico que con en el tropismo renal del virus. No obstante, Ding et al [13] mediante hibridación in situ encontraron el virus SARS Co-V en el tracto gastrointestinal y en el túbulo contorneado distal. Estos resultados sugieren que, además del sistema respiratorio, otros órganos con SARS-CoV detectable también pueden ser objetivos de infección por SARS-CoV. Y por consiguiente, además de la propagación viral a través de una vía respiratoria, el SARS-CoV puede excretarse a través de heces y de la orina, lo que podría conducir a la transmisión del virus. 

El R0 (número reproductivo básico) por el cual se estima la velocidad con que una enfermedad puede propagarse en una población del virus era 1,8-2,5.  (https://es.gizmodo.com/que-es-el-numero-r0-de-un-virus-y-por-que-es-tan-import-1841299256)

Síndrome Respiratorio del Medio Oriente coronavirus [MERS-Co-V]

El Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS) es una enfermedad del sistema respiratorio. Es causada por un coronavirus, o MERS-CoV. Este virus fue primero reportado en 2012 en Arabia Saudita y probablemente provenía de murciélago a través de un mamifero intermediario que pudo ser el dromedario. Hasta el momento, se han reportado más de 2000 casos [3].

El MERS-CoV causa síntomas similares a los del SARS pero con un curso clínico distinto y una alta tasa de letalidad de 35% a 50%. La mayoría de los casos se presentan con síntomas de enfermedad similar a la gripe como fiebre, tos (predominantemente seca), malestar, mialgia, dolor de garganta, dolor de cabeza, rinorrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. La disnea es una queja frecuente, la mayoría de los pacientes desarrollan neumonía (70%) y finalmente, requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos. 

En cuanto a la afectación renal, en una serie de 30 pacientes, el 60% y el 73,3% mostraron resultados positivos de albúmina y sangre en las pruebas con tira reactiva respectivamente. El 50% de los pacientes mostraron un ratio albumina/creatinina en orina de más de 100 mg/g. Además, el 26,7% de los pacientes mostró insuficiencia renal aguda [14]

La lesión renal aguda [IRA] es pues uno más de los daños del MERS Co-V. Cuando comparamos esta afectación renal con la afectación renal del SARS, la IRA en pacientes con MERS ocurrió considerablemente antes, con un tiempo medio de aparición de 11 días en lugar de 20 días para el SARS, según la literatura. 

Los experimentos comparativos de infección con SARS y MERS-CoV en células renales humanas primarias versus células epiteliales bronquiales humanas primarias mostraron infección citopatógena solo en células renales, y solo si estaban infectados con MERS-CoV. Ello significa algo que aún no conocemos del 2019-nCoV y es que, si como demuestra el estudio de Eckerle y cols [15], si el riñón realmente constituye un sitio de replicación primaria del virus, la eliminación del virus en la orina podría proporcionar una posible fuente de transmisión de persona a persona, especialmente en entornos de atención médica o entre contactos familiares cercanos. 

El R0  del MERS-CoV era 0,3-1,3

2019-nCoV COVID-19 

El alto grado de similitud en el mecanismo celular del 2019-nCoV y el SARS-CoV sugiere que los factores de riesgo de mortalidad también podrían ser similares. 

El 2019-nCoV es altamente contagioso con un RO de 2,4-3,8 

En las publicaciones iniciales con pocos pacientes, se reportaron incidencia de IRA en pacientes con infección por Covid-19 relativamente baja (3-9%) [16][17]. Zhen li y cols [18] presentan un estudio sobre las alteraciones renales en 59 pacientes infectados por Covid-19 (incluidos 28 diagnosticados como casos graves y 3 muertes). El 63% (32/51) de los pacientes presentaron proteinuria en fases muy iniciales. El 19% (11/59) y el 27% (16/59) de los pacientes tenían un nivel elevado de creatinina plasmática y nitrógeno ureico respectivamente. La tomografía computarizada mostró anomalías radiográficas de los riñones en el 100% (27/27) de los pacientes con inflamación y edema. Apuntan a la idea de que el daño renal es común en los pacientes de Covid-19 y puede ser una de las principales causas de gravedad de la enfermedad por la infección por el virus contribuyendo al fallo multiorgánico y muerte. Por consiguiente, la monitorización de la función renal es muy importante, como lo es también el inicio de tratamiento continuo y precoz del fallo renal con terapias continuas. 

Cheng et al [19] informaron recientemente que entre 710 pacientes hospitalizados consecutivos con COVID-19, de los que un 12,3% fallecieron en el hospital, el 44% tenía proteinuria y hematuria y 26,7% tenían hematuria al ingreso, y la prevalencia de creatinina sérica elevada y nitrógeno ureico en sangre fueron 15,5% y 14,1% respectivamente. Durante el período de estudio, IRA ocurrió en 3,2% pacientes. 

La insuficiencia renal podría ser causada por Covid-19 que ingresa en las células a través de ACE2 que se expresan altamente en el riñón. Pero si la IRA por 2019-nCoV es causada por un efecto citopático inducido por coronavirus o por la respuesta inflamatoria sistémica inducida es algo aún por determinar. Da Xu y cols [8] encontraron que los podocitos y las células del túbulo proximal eran células huésped potenciales para el SARS-CoV-2, lo que apoya el IRA causado por efecto citopático inducido por virus, pero, aunque muy posible, no se ha estudiado aún para el 2019-nCoV.

PATOGENESIS DE LA INFECCIÓN POR 2019-n COV

Con motivo de los dos brotes de transmisión y afectación epidémica por coronavirus que precedieron al actual, SARS y MERS, hemos ido avanzando en el conocimiento de la fisiopatogenia de la enfermedad producida por este tipo de virus. 

Sabemos que virus SARS-CoV-2 tiene una mayor semejanza genómica con el coronavirus del SARS y por ende sus mecanismos fisiopatogénicos podrían ser más próximos, como por ejemplo la vía de entrada celular ya comentada a través de la unión de la proteína S con el receptor ECA2. Éste último se encuentra presente en una gran cantidad de tejidos corporales, entre ellos el pulmón, el intestino o el riñón [20].

Una de las incógnitas que presenta el reciente brote de COVID-19 es la diferencia en el grado de afectación que presentan algunos pacientes. Probablemente, para explicar esa diferencia, haya muchos factores implicados y todos ellos están abiertos al debate que genera la reciente explosión de investigaciones sobre COVID-19 en los últimos tres meses. Desde polimorfismos en el receptor del virus ECA2, la mayor susceptibilidad que suponen algunas patologías previas o la importancia de la dosis o carga viral con la que se infecta el individuo [21]. No obstante, una de las teorías que toma un gran interés, probablemente por sus implicaciones terapéuticas, es la de un mecanismo de respuesta inmunitaria excesiva, una hiperinflamación conocida como tormenta de citoquinas [22] [23]

Esta respuesta excesiva estaría provocada por una disregulación de mediadores proinflamatorios como IL-1b, Il-6, NF-kb, TGFb, IFN 1b… entre otros y daría lugar a un daño orgánico excesivo que sobrepasaría la respuesta antiviral fisiológica. La activación de la respuesta inmunitaria inespecífica generaría un daño orgánico inflamatorio inicial excesivo y posteriormente fibrosis tisular [24] [25].

La lesión tisular exagerada podría deberse precisamente a la inespecificidad de la respuesta inflamatoria innata que median estos factores, que es la respuesta inmune inicial ante cualquier infección viral, y que produce la destrucción tisular por invasión de macrófagos, natural-killers y linfocitos T citotóxicos. La respuesta inicial se seguiría, en situación normal, de una respuesta más específica mediada por anticuerpos que es mucho más eficiente en la eliminación viral y tisularmente menos lesiva.

Así, el riesgo de desarrollar cuadros graves en los pacientes con mayor edad o con pluripatología podría estar relacionada con una menor capacidad para desarrollar respuestas humorales eficaces, generando una respuesta mucho más lenta y permitiendo que la respuesta inespecífica origine un mayor daño tisular durante más tiempo.

Hemos visto como varios de los marcadores de mal pronóstico en la infección por virus SARS-CoV-2 son precisamente éstos mediadores inflamatorios (IL-1,IL-6, PCR, Dímero-D) [26].

Lo que podría significar que dichos mediadores sean precisamente los causantes del daño. De esta manera, el cuadro de afectación pulmonar severa del Covid-19, que produce SDRA y necesidad de intubación, estaría mediado por esta tormenta de citoquinas, dando lugar a una respuesta inmunitaria excesiva que lesionaría todo el tejido pulmonar más allá de los neumocitos tipo II, que son los hospedadores naturales del virus. No obstante, tampoco podemos dejar de tener en cuenta que dichos marcadores infamatorios podrían no tener una implicación causal y ser biomarcadores de mayor agresividad del propio cuadro viral, sin responsabilidad patogénica.

La activación inmunitaria inespecífica secundaria a la respuesta hiperinflamatoria podría ser, además, la responsable del daño en otros órganos afectados. Dentro del espectro de respuestas inflamatorias patológicas sistémicas conocidas, estaría el síndrome hemofagocítico secundario (sHLH) [22].

En este caso estaría asociado al cuadro viral (VAHS) [27], ampliamente descrito en otros agentes víricos como el de la gripe. El sHLH podría ser el responsable, en ocasiones, del fallo multiorgánico y daría lugar a un cuadro consistente, entre otros, a fiebre alta, linfopenia, hiperferritinemia y esplenomegalia. El sHLH supone un importante reto diagnóstico al compartir semejanzas con cualquier estado de gravedad secundaria a SIRS o a Sepsis. Existen scores (como el HScore) validados que pueden ayudarnos en el diagnóstico del cuadro [28]

Por tanto, podríamos decir, con la prudencia que permite la evidencia disponible, que el cuadro viral propio del SARS-CoV-2 no debería de ser tan agresivo si no implicase una respuesta inflamatoria excesiva del paciente. 

En relación a los pacientes con ERC, en una serie china de 37 pacientes con Covid-19 de un total de 230 en programa de hemodiálisis describían una sintomatología leve o moderada del cuadro y además unos niveles séricos de citoquinas inflamatorias menor que en otros pacientes con Covid-19. Esta expresión más contenida de citoquinas podría explicar, a falta de mucha más evidencia, la menor gravedad en el cuadro clínico en este caso [29].

Como conclusión podemos señalar que el problema fundamental, en relación con esta hipótesis, al que se enfrentan los profesionales a cargo de pacientes con cuadros severos de Covid-19, es saber en qué momento la afectación orgánica está causada en mayor medida por una respuesta inflamatoria exagerada y no por los propios mecanismos patogénicos del agente viral. Sin duda un reto complejo con muchos factores implicados que requiere más evidencia científica de la que disponemos actualmente.

TRATAMIENTOS POSIBLES PARA LA INFECCIÓN POR 2019-NCOV

Según la OMS, el tratamiento de la infección por 2019-nCoV se ha centrado principalmente en la prevención de infecciones, detección y monitorización, y tratamiento de soporte si fuera necesario. No existe un tratamiento recomendado específico contra el SARS-CoV-2 por la ausencia de evidencia. No obstante en el momento actual según la OMS hay más de 250 ensayos clínicos en marcha.

Medidas generales

Las diferentes medidas son protectoras para el personal sanitario y bien conocidas como: equipo completo de protección, distancia y aislamiento. En lo que se refiere al paciente infectado depende de la gravedad y junto con adecuada nutrición e hidratación, en casos graves lo mismo que a cualquier paciente crítico respecto a mantener oxigenación y estabilidad hemodinámica, con prevención de infección secundaria. 

Corticoides

Los corticosteroides fueron ampliamente utilizados durante los brotes del síndrome respiratorio agudo severo [SRAS]-CoV1 y del síndrome respiratorio del Medio Oriente [MERS]-Cov y han sido también utilizados en pacientes con Covid-19. Los corticoides por una parte pueden reducir la inflamación pulmonar pero al mismo tiempo también la inmunidad. En un metaanálisis del uso de corticosteroides en pacientes con SARS, solo cuatro estudios proporcionaron datos concluyentes, y fueron un efecto perjudicial [30]. Una revisión de tratamientos para el síndrome de dificultad respiratoria aguda de cualquier causa, basada en seis estudios con un total de 574 pacientes, concluyeron que no hay pruebas suficientes para recomendar tratamiento con corticosteroides [31]

Por tanto y de acuerdo con Rusell y cols [32], no hay datos que apoyen el uso de los corticosteroides en el tratamiento de infección respiratoria por VSR, influenza, SARS-CoV, o MERS-CoV. Los datos observacionales disponibles sugieren un aumento de la mortalidad y las tasas de infección secundaria en influenza, depuración viral deteriorada en SARS-CoV y MERS-CoV y complicaciones de la terapia con corticosteroides en sobrevivientes. No es de esperar pues beneficio alguno en la infección por 2019-nCoV aunque algunos autores apuestan por bolus de corticoides en estadios iniciales si hay síndrome de distrés respiratorio.

Antivirales

No existe en la actualidad demostrado ningún efecto positivo por un antiviral. En el momento actual y basado en un solo caso favorable [33], existen unos 5 ensayos clínicos con participación española y un ensayo clínico en China sobre la eficacia de Remdesivir (GS-5734 Gilead, un antiviral ya probado en el MERS) en pacientes con COVID-19 probablemente pueda conocer sus resultados en abril 2020.

Un total de 199 pacientes con infección por 2019-nCoV confirmada por laboratorio se sometieron a aleatorización; 99 fueron asignados al grupo de lopinavir-ritonavir, (Kaletra Abbie un antiguo retroviral inhibidor de la proteasa usado contra el HIV) y 100 al grupo de atención estándar. Los resultados presentados en marzo 2020 no mostraron ningún beneficio de lopinavir–ritonavir [34].

Los interferones también son muy activos in vitro e in vivo contra SARS- Cov y MERS-Cov y pueden asociarse a otros antivirales, siendo probablemente después del Remdesivir los más activos. 

Cloroquina 

Hay algunas publicaciones favorables en el tratamiento de la neumonía asociada a COVID-19 con fosfato de cloroquina. Un estudio multicéntrico en China sobre 100 pacientes demostró que el fosfato de cloroquina es superior al control para inhibir la exacerbación de la neumonía, mejorar los hallazgos de las imágenes pulmonares, promover una conversión negativa al virus y acortar la evolución de la enfermedad sin efectos adversos severos [35]. Además de sus propiedades antivirales sobre la entrada y replicación del virus la hidroxicloroquina también es antinflamatoria frenando la producción de citoquinas por los macrófagos lo que podría reducir el distress respiratorio del adulto.

Tocilizumab

Es un inhibidor de IL-6 aprobado hace años para la artritis reumatoide. Se indicaría en pacientes con COVID-19 con grave afectación pulmonar y niveles elevados de IL-6; el objetivo es frenar la tormenta citoquínica que el virus produce en casos graves y es responsable del fallo multiorgánico El agente está siendo evaluado en un ensayo clínico con 188 pacientes (y otros estudios) cuyos resultados se esperan a mediados de mayo. 

Infusión de plasma de pacientes convalecientes

Se han realizado en múltiples ocasiones estudios sobre el tratamiento con plasma de pacientes convalecientes con buenos resultados [36]. Una posible explicación de la eficacia de la terapia es que los anticuerpos del plasma convaleciente podrían suprimir la viremia. Puesto que no hay un tratamiento específico contra el 2019-nCoV y que hay evidencia que muestra que el plasma convaleciente de pacientes que se han recuperado de infecciones virales pueden usarse como un tratamiento eficaz sin la aparición de efectos adversos graves, podría valer la pena probar la seguridad y la eficacia de la transfusión de plasma de pacientes infectados convalecientes con 2019-nCoV .

Vitamina D

Hay estudios observacionales que encuentran asociaciones entre las bajas concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D y la susceptibilidad a la infección aguda del tracto respiratorio [37]. Los estudios randomizados sobre el efecto preventivo de la vitamina D en las infecciones respiratorias son contradictorios [38] y no hay ninguna confirmación científica sobre el beneficio de la vitamina D ni en la prevención ni en la clínica de la infección respiratoria por 2019-nCoV. No obstante aquellos pacientes con deficiencia de vitamina D (ancianos con frecuencia en los que el Covid-19 es más grave precisamente) pudieran beneficiarse de un bolus de 20.000 UI cada semana para mejoría de síntomas y control de replicación y propagación. Una decisión de cada médico responsable en el control del paciente [39]

Vacunas

Hay en la actualidad más de treinta organizaciones trabajando en ello y es muy verosimil que podamos acceder a ella en pocos meses . El NIH ha comenzado hace dos semanas con el primer paciente experimental para dosis y seguridad. No obstante conviene recordar que la presión social y mediática no ha de ser un criterio que haga acelerar decisiones que pudiéramos lamentar .Seguridad y efectividad deben primar a la hora de su aprobación tras los estudios necesarios que han de cumplir los tiempos adecuados.

El paciente COVID-19 en la UCI

Aunque la infección por 2019-nCoV parece ser débil en la mayoría de humanos y la transmisión es probable que ocurra solo cuando se desarrolla enfermedad del tracto respiratorio inferior, 2019-nCoV causa síntomas leves parecidos a la gripe o incluso ningún síntoma en la mayoría de los pacientes (81%). No obstante, el brote actual todavía requiere cuidados intensivos para el 5% de la población infectada (ya hemos comentado que esas cifras parecen ser diferentes en España). Entre esos pacientes críticamente enfermos, la tasa de mortalidad es del 49% [40]. De los pacientes graves, un 50% presenta un síndrome multiorgánico [41] debido en parte a la acción citopática del virus, pero fundamentalmente a sepsis y liberación en cascada de citoquinas, que mientras la función pulmonar se deteriora, inducen fracaso renal agudo y alteraciones cardiacas y hepáticas. 

En los síndromes de disfunción orgánica, cuando el tratamiento farmacológico simplemente no está disponible o no es eficaz, la ventilación mecánica y el soporte hemodinámico parecen ser la única estrategia terapéutica posible. 

Posicionamiento prono: se considera hoy en día como una de las estrategias más efectivas para pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave (SDRA). Al principio, el enfoque de la posición en prono era por la mejora en la oxigenación atribuida a una redistribución de la perfusión. Sin embargo, los mecanismos parecen ser más complejos. De hecho, los efectos positivos sobre la oxigenación y la eliminación de CO2 de la posición prona se deben atribuir a una ventilación por inflación más homogénea, al desajuste de la forma pulmonar / torácica y al cambio de la elastancia de la pared torácica [42].

Las terapias extracorpóreas como la hemofiltración o la hemoperfusión ofrecen una nueva posibilidad de soportar diferentes órganos en una condición de disfunción multiorgánica. Usando circuitos y dispositivos extracorpóreos específicos, corazón, pulmones, riñones y el hígado pueden ser reemplazados parcialmente o al menos, sostenidos durante la fase severa del síndrome. 

La técnica más importante en estos casos es la ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea aplicada principalmente en modo venovenoso. También, la extracción extracorpórea de CO2 para casos menos severos. Sin embargo un análisis retrospectivo de una cohorte alemana [43] de 25 pacientes infectados por el virus H1N1 en estado crítico, la prevalencia del síndrome hemofagocítico asociado al virus (VAHS) fue del 36%. Todos los pacientes con el síndrome habían recibido oxigenación por membrana extracorpórea por lo que el ECMO podría haber sido un desencadenante o un amplificador de la activación de citoquinas.

Las terapias de reemplazo renal continuo pueden ofrecer en condiciones de leves a severas de disfunción renal un soporte significativo para el control de solutos y fluidos. Lo mismo es cierto para los dispositivos de asistencia ventricular izquierda en caso de insuficiencia cardíaca refractaria o diálisis de albúmina y hemoperfusión en caso de disfunción hepática e hiperbilirrubinemia [41].

Según la experiencia reportada en China, la eliminación de citoquinas con hemoperfusión con filtros con sorbentes biocompatibles y resinas microporosas ha obtenido mejoría en el soporte hemodinámico y recuperación de la función del órgano [7][44]

Unidades de diálisis y COVID-19  

Los pacientes añosos, con comorbilidad y con factores de riesgo cardiovascular tienen un mayor riesgo de sufrir una infección grave por 2019-nCoV con un aumento de la necesidad de ingreso en UCI por Síndrome Respiratorio Agudo (SARS),  así como un aumento en el riesgo de mortalidad [45]. En este caso, una gran parte de los pacientes en programa crónico de Hemodiálisis se encontrarían dentro de esta población en riesgo, dadas sus características basales habituales y los mencionados hallazgos epidemiológicos. 

Por otra parte, debido seguramente a la singularidad de este tipo de pacientes, la evidencia científica específica en este momento es bastante limitada. Varios grupos de expertos tanto a nivel nacional [45] [46] como internacional [47][48][49][50][51][52][53][54][55] se han propuesto elaborar una serie de recomendaciones para el manejo por parte del personal de nefrología y de las unidades de hemodiálisis. 

Los objetivos fundamentales de estas recomendaciones son: 

• Identificar de manera eficaz y precoz aquellos pacientes en riesgo de infección por 2019-nCoV y en caso de sospecha, confirmarlo con test diagnósticos. Estableciendo tres grupos de pacientes: en situación habitual, con sospecha de infección y con infección confirmada.

• Evitar el contagio del resto de pacientes que cohabitan con pacientes de riesgo o con infección diagnosticada así como del personal sanitario.

A continuación, aportamos un resumen agrupado de las recomendaciones presentes en estas guías:

Medidas generales dentro de la unidad:

- Facilitar medios de enseñanza e instrucción del personal sanitario y de los pacientes en todas estas medidas.

- Siempre mantener distancia de seguridad de 2 metros.

- Evitar toser o estornudar sin colocar la parte interna del codo como barrera o un pañuelo de papel que tirar posteriormente.

- Colocar mascarillas quirúrgicas a todos los pacientes y al personal sanitario mientras se encuentren dentro de las instalaciones. Instruir a los pacientes y al personal sobre el uso correcto de las mascarillas.

- Lavado de manos frecuente con agua y jabón o con solución hidro-alcohólica al 60% -95% (ABHS). 

- No tocarse la cara sin haberse lavado las manos previamente.

- Emplear material desechable o dedicado siempre que sea posible para cualquier acción sanitaria.

Preparación de la unidad de hemodiálisis:

- Asegurar la infraestructura necesaria para el mantenimiento de las recomendaciones generales. Colocar carteles informativos para pacientes y sanitarios. 

- Asegurar la disponibilidad de puestos con gel hidro-alcohólico, a ser posible, de dispensación automática. Instruir a los pacientes en la técnica para el lavado de manos) [53]. Aportar mascarillas de protección (quirúrgicas generalmente) para pacientes y sanitarios.

- Mantener una ventilación y limpieza adecuadas.

- Disponer de una habitación/box de aislamiento con buena capacidad de ventilación y en la que se pueda mantener la distancia de seguridad entre pacientes con sospecha de infección. 

- Disponer de la posibilidad de establecer tres tipos de turnos de hemodiálisis diferentes con varios pacientes: uno con pacientes en situación habitual, otro con pacientes con sospecha de infección y otro con pacientes con 2019-nCoV confirmado. A ser posible en salas separadas una de otra y a puerta cerrada. De tal manera que, si un centro de hemodiálisis está dializando a más de un paciente con Covid-19 sospechado o confirmado, se debería agrupar a estos pacientes y al personal de atención médica a su cuidado y emplazarlos en un mismo turno (por ejemplo, considere el último turno del día). Este enfoque dependerá de los recursos disponibles y el número de casos.

- Los pacientes que precisen cirugía de acceso vascular deben someterse a pruebas de detección de COVID-19 y si son positivas la cirugía debe realizarse en una habitación designada con la protección necesaria para el personal médico [55].

Identificar a los pacientes con sospecha de infección por Covid-19:

Se debe instaurar un sistema de “triaje” inicial en el que se valore el riesgo clínico y epidemiológico de los pacientes ANTES de entrar en las instalaciones. La espera hasta el turno de cada paciente se debe intentar que sea fuera del centro/sala/instalación, en su transporte individual o en la calle y avisar telefónicamente cuando le toque su turno. En caso de que no se pueda, asegurar una zona de espera en la que se permita respetar las recomendaciones generales (distancia de seguridad, lavado de manos…). Se debe medir la temperatura a todos los pacientes al inicio y al final de cada sesión [55].

Instruir a los pacientes para avisar desde su domicilio a las autoridades sanitarias o al personal sanitario en caso de presenten síntomas compatibles con infección por Covid-19 (respiratorios y/o fiebre) ANTES de acceder a un transporte sanitario común y de acudir a la sala/centro/instalación.

Los pacientes en contacto estrecho con niños (relación familiar o por trabajo) deberían evitar al máximo el contacto con éstos dado que podrían ser vectores asintomáticos [55].

En caso de identificar un paciente con sospecha:

Separarlo lo antes posible del resto de pacientes y:

- No compartir transporte sanitario. Lo recomendable, siempre que sea posible, es que durante la epidemia ninguno de los pacientes comparta transporte y, en caso de que no se pueda, extremar las medidas de seguridad.

- No compartir sala de espera y a ser posible tampoco sala de tratamiento (desconectar en caso de identificación de síntomas o sospecha durante la sesión). Si comparten sala de tratamiento, siempre mantener 2 metros de distancia con otros pacientes y extremar las medidas de seguridad.

- En caso de identificación en el triaje o durante la sesión, esperar en sala/box habilitada de aislamiento hasta decisión por parte del personal sanitario.

- Se deberá habilitar un turno de hemodiálisis específico con personal sanitario fijo para pacientes en situación de sospecha pero que no cumplan criterios (ver abajo) para confirmar el diagnóstico. Cumpliendo 14 días en ésta condición.

- Realizar prueba de confirmación siempre que esté indicado.

Descartar o confirmar la infección:

La prueba de detección mediante PCR se deberá llevar a cabo: 

1. En pacientes con sintomatología compatible y que tengan criterios de ingreso.

2. En pacientes con sintomatología compatible y con factores de riesgo de enfermedad grave como la comorbilidad, la edad avanzada y la inmunosupresión (tener en cuenta que los pacientes en hemodiálisis en gran parte de las ocasiones cumplirán este criterio).

3. En pacientes con sintomatología compatible y con riesgo epidemiológico de contacto, es decir contacto estrecho con un paciente que ya haya dado positivo, o un viaje en los últimos 14 días en una zona de riesgo (a tener en cuenta al ser una epidemia viva que las zonas de riesgo son variables en función de la evolución como es el caso actual de España).

Todos los pacientes que hayan compartido transporte sanitario, hayan estado a menos de 2 metros en la sala de espera, o se hayan dializado en puestos o camas adyacentes (< de 2 metros o 2 asientos) a los de un paciente positivo para 2019-nCoV pasarán a considerarse con sospecha de infección (y por tanto, en caso de desarrollo de síntomas, se incluirían en el supuesto 3 para realizar la PCR).

En caso de paciente positivo para 2019-nCoV:

- Valorar siempre criterios de ingreso y de gravedad al diagnóstico.

- Siempre que se pueda, dializar a los pacientes con infección por Covid-19 en una sala aparte y a puerta cerrada, o en su habitación aislada en caso de que se encuentren ingresados. En caso de que no se pueda aislar en una habitación/sala siempre dializar en una zona distal (extremos), con el menor tráfico sanitario posible y siempre manteniendo 2 metros de distancia con otros pacientes. Todos los pacientes de la unidad deberán llevar mascarillas en este caso. Si se encuentra en un centro periférico, y en su hospital de referencia existen los medios, derivar para hacer diálisis hospitalaria.

- Si hay 2 o más pacientes con Covid-19 y no existe la posibilidad de hacer diálisis de manera aislada, valorar como se ha mencionado previamente, establecer un turno específico con personal sanitario asignado con todos los pacientes en ésta misma condición.

- Las salas de aislamiento de pacientes Hepatitis B sólo deberán emplearse para dializar a pacientes con infección por Covid-19 en los supuestos en que el paciente con sospecha o infección confirmada sea HBsAg positivo o bien no haya ningún paciente HBsAg positivo dializándose en dicha sala en ese turno. 

Protección personal sanitario

- Limitar la entrada a la sala de hemodiálisis y a las instalaciones únicamente al personal sanitario imprescindible y el menor tiempo posible.

- Mantener un registro de todo el personal sanitario y de todos los pacientes que acceden a la sala.

- Dado que las evidencias sobre las mejores prácticas van evolucionando continuamente en esta situación, es importante que todas las unidades de hemodiálisis estén en contacto estrecho con las autoridades sanitarias y los servicios de prevención correspondientes [54].

- El personal sanitario debe recibir formación específica sobre la situación epidemia, las medias de prevención y los protocolos de actuación de manera periódica y actualizada. 

- Todo el personal de la unidad debe monitorizar sus propios síntomas, en caso de presentar síntomas compatibles con la infección por Covid-19 deberá evitar acudir al centro/unidad y notificar su estado al responsable que corresponda para determinar la necesidad de realizar una prueba diagnóstica o vigilancia según el caso [55].

En general, si el personal sanitario está al cuidado de un paciente con infección respiratoria se deben seguir las precauciones estándar para transmisiones por contacto y gotas, además de gafas con protección para los ojos.

Por otra parte, el equipo de protección individual (EPI) para realizar hemodiálisis en un paciente con sospecha o infección confirmada por Covid-19 incluye:

• Bata de aislamiento (impermeable con cobertura circular de 360 grados) que deberá usarse sobre o en lugar del pijama/bata que se está normalmente usando por el personal de hemodiálisis. Esto es particularmente importante cuando se está realizando la conexión al acceso vascular, conexión y desconexión, ayudando al paciente dentro y fuera de la unidad o en la limpieza de la unidad. Nunca emplear la misma bata en más de un paciente.

• Guantes largos para garantizar el cierre de las mangas de la bata.

• Mascarilla. En general quirúrgica o FFP2. Solo en caso de riesgo de generación de aerosoles, se deberá emplear una mascarilla FFP3.

• Protección ocular, utilizando lentes de protección ocular o una pantalla de protección facial. No se considera protección las gafas personales o lentes de contacto.

Desinfección

- Medidas habituales utilizadas para evitar transmisión por contacto y gotas. 

- Se recomienda el uso de toallitas desinfectantes para la limpieza de las máquinas, sillas y todas las superficies de cada puesto de hemodiálisis.

- El agrupamiento de los pacientes con Covid-19 sospechado o confirmado y su emplazamiento en el último turno del día podría facilitar la exhaustividad en las tareas de limpieza [54].

- Bolsas absorbentes para recogida de orina y heces.

- Utensilios y material dedicados a un único paciente.

- Limpieza y desinfección de superficies externas con agua y jabón seguida de una solución de hipoclorito sódico (1000 ppm de cloro activo) 

Estrategias operativas para familiares y cuidadores

Todos los miembros de la familia que viven con pacientes en diálisis deben seguir todas las precauciones y regulaciones dadas a los pacientes para prevenir de persona a persona y dentro de la familia la transmisión del 2019-nCoV, que incluye medición de temperatura corporal, buena higiene personal, lavado de manos y notificación inmediata de personas potencialmente enfermas.

Pacientes Diálisis Peritoneal y COVID-19  

Considerando las normas indicadas en pacientes en DPCA para la prevención de infecciones no hay recomendaciones específicas salvo las ya existentes junto a las medidas generales en caso de protección. No hay datos sobre la eliminación del virus en fluente peritoneal aunque hay alguna comunicación personal desde China que refieren no haber encontrado virus en nueve casos estudiados 

Los pacientes con técnicas de diálisis domiciliaria como la diálisis peritoneal y la hemodiálisis domiciliaria deberán ser asistidos siempre que sea posible en su propio domicilio. Además, se debe intentar emplear medios de tele-asistencia u otros sistemas electrónicos para el manejo clínico y para complementar las visitas domiciliarias del personal de atención médica, según se considere necesario [55].

En caso sospechosos de COVID-19 se evaluará cada caso individualmente. Si no precisa atención sanitaria, se darán al paciente instrucciones para auto-vigilancia y recomendaciones para permanecer en domicilio. En caso de necesidad de asistencia deberá trasladarse en ambulancia individual o en su propio vehículo. Una vez en el centro sanitario esperará en una sala/box de espera habilitada específico para pacientes con sospecha en la unidad o bien seguirá el circuito de urgencias protocolizado en cada centro. 

Mientras el paciente con sospecha se encuentre en la unidad se indicará “aislamiento de contacto y por gotas”, según las medidas que indique el Servicio de Medicina Preventiva del hospital responsable. El personal que lo atienda deberá mantener las mismas recomendaciones de protección individual que para los pacientes con sospecha en las unidades de hemodiálisis [54].

Pacientes ingresados por COVID-19 que desarrollan FRA o con ERC que precisan TRS 

Todas las recomendaciones están sujetas a la idiosincrasia propia y a los protocolos establecidos en cada centro sanitario [56].

Dado que en esta situación de emergencia se han suspendido muchos procedimientos electivos, el personal sanitario dedicado a estas labores podría prestar apoyo para la monitorización de las técnicas de TRS, siempre supervisado por personal sanitario dedicado a TRS habitualmente.

Se debería tratar de evitar, durante la epidemia, la iniciación apresurada en técnicas o procedimientos en los que los centros y profesionales no estén ya experimentados por la posible inclusión en una mayor incidencia de errores. 

Las indicaciones para iniciar TRS en pacientes con FRA siguen siendo las mismas. Existe no obstante cierta controversia en la posibilidad de iniciar las técnicas de una manera más tardía. Intentar optimizar el uso de diuréticos en pacientes con sobrecarga de volumen antes de iniciar la TRS.

Se debe promover al máximo y potenciar los métodos de evaluación de pacientes basados en medios electrónicos y tele-medicina.

Intentar que la colocación de vías centrales se lleve a cabo por el personal más experimentado.

Siempre que la situación permita y no exista una carga asistencial inasumible por el personal facultativo se debe evitar que el personal en formación se haga cargo de los pacientes con COVID-19. Esta decisión se deberá tomar a nivel institucional.

En Unidades de cuidados intensivos:

- La TRS de elección siempre que estén disponibles serán las técnicas de remplazo continuas (CRRT o PIRRT en su defecto) debido a que precisan un menor ratio de personal de enfermería:paciente que las técnicas intermitentes (IHD). 

Éstas últimas siempre se podrán emplear cuando no se disponga de las terapias continuas y en función de los protocolos establecidos en cada centro.

- En aquellos casos en que se sobrepase la demanda de dispositivos de TRS continua se podría optimizar su uso convirtiendo dichas técnicas a intermitentes prolongadas, a flujos más altos (40-50ml/kg/h) durante 10-12h. Y de ésta manera poder emplear los dispositivos en más de un paciente.

- Intentar que el personal que entre en las estancias habilitadas o que tenga contacto con pacientes COVID-19 sea sólo sea el específico de UCI. Y que el resto del personal tenga acceso a métodos de tele-vigilancia. De tal manera que, por ejemplo, el personal de enfermería específico de IHD o el nefrólogo queden fuera de las estancias destinadas a éstos paciente y puedan monitorizar la técnica manteniendo las recomendaciones.

- En cada centro, el personal responsable de la indicación y manejo de las TRS (UCI o Nefrología) deberá mantener dicha condición, así como sus protocolos de prescripción habituales.

Pacientes hospitalizados fuera de UCI:

- Habitualmente todos los pacientes con infección por COVID-19 estarán agrupados en una misma planta de hospitalización. O en su defecto en una habitación con las medidas de aislamiento convenientes en otra planta del hospital.

- Aquellos pacientes que se encuentren en habitaciones individuales presurizadas o aisladas precisarán de un enfermero/a dedicado a cada sesión de IHD. 

- En caso de que el paciente no se encuentre a cargo del servicio de Nefrología, los nefrólogos deberán considerar, para minimizar el contacto, confiar la evaluación diaria y la exploración física de los pacientes a sus médicos habituales (según el protocolo del hospital) y con sus hallazgos decidir la pauta de diálisis.

- No se recomienda trasladar a los pacientes con COVID-19 a las unidades para hemodiálisis aguda que habitualmente existen en los servicios de Nefrología

- Si existe una planta de hospitalización con todos los pacientes con infección por Covid-19 agrupados, un enfermero/a de diálisis puede monitorear a 2 o 3 pacientes durante la sesión de HD cuando exista la posibilidad de video-monitorizar en una zona en las inmediaciones de las habitaciones que permita el acceso rápido a las mismas.

Valorar también la posibilidad de emplear dispositivos para CRRT en las plantas de hospitalización destinadas para pacientes COVID-19 si existe disponibilidad por la posibilidad de monitorizar a más pacientes por cada enfermero/a de diálisis. 

Trasplante y COVID-19  

Conocemos que el virus el COVID-19 se transmite principalmente por las gotas respiratorias de más de 5 micras y por el contacto directo con las secreciones de personas infectadas, como orina, saliva y heces. Pero se desconoce su potencial de transmisión mediante el trasplante de sustancias de origen humano, es decir, órganos, tejidos, células y sangre.

La Organización Nacional de Trasplante Española (ONT) con fecha 11 de marzo de 2020 ha transmitido una importante información [57] cuyos aspectos más importantes transmitimos a continuación:

ASUNTO: Infección asociada al nuevo Coronavirus (COVID-19) REFERENCIA: BV-ES-20200122-4

• Se recomienda a las autoridades sanitarias posponer la donación de órganos, sangre, células y tejidos de donantes tras la posible exposición a un caso confirmado o tras regresar de países con transmisión local sostenida. La rápida evolución de esta epidemia requiere una aproximación precavida aunque flexible a los documentos disponibles, debiendo tener en cuenta también la situación en aquellas zonas con transmisión comunitaria

• Aunque el período de incubación oscila entre 2 y 14 días se establece un periodo de seguridad para la donación en 21 días 

• Los casos confirmados de COVID-19 deben descartarse como donantes hasta un período de tiempo tras la resolución de los síntomas y de completar la terapia, debido a la incertidumbre en cuanto a la posible viremia y persistencia del virus en el organismo. A día de hoy, no se conoce la duración de ese periodo de tiempo y ante casos curados de COVID-19, se procederá a realizar una valoración individualizada.

• En el resto de posibles donantes, se deberá valorar si están en riesgo de haber sido infectados. Se considerarán en situación de riesgo si cumplen cualquiera de las siguientes condiciones: 

1. Contacto con caso confirmado de COVID-19 en los 21 días previos. También se considerará contacto si ha compartido ingreso en una UCI (o en cualquier otra unidad de hospitalización) con un caso confirmado de COVID-19. 

2. Residencia en o ingreso en un área afectada (brotes localizados en evolución a fusionarse o extensión generalizada). 

3. Visita a alguna de las áreas afectadas en los 21 días previos.

• Ante cualquiera de estas situaciones de riesgo, se recomienda descartar la donación si el posible donante tiene clínica compatible con COVID-19, independientemente del resultado de las pruebas de laboratorio, por lo que no sería necesaria la realización de la mismas en relación a la donación. Si no tiene clínica compatible, se recomienda la realización del cribado del SARS-CoV-2, descartando la donación si el resultado es positivo o no concluyente.

• Se recomienda valorar la posibilidad de posponer los programas de donación en asistolia no controlada en función del Escenario de riesgo de cada zona y de la posibilidad de realizar a tiempo las pruebas de laboratorio del SARS-CoV-2

Donación de vivo

• Se recomienda posponer la donación si se ha visitado alguna de las áreas afectadas o se ha estado expuesto a un caso confirmado en los 21 días previos, descartando en cualquier caso la presencia de SARS-CoV-2 en el donante.

• Si el donante es un caso confirmado de COVID-19, debe descartarse la donación hasta por lo menos 3 meses tras la curación

Valoración del trasplante

Cualquier programa de trasplante deberá hacer una valoración CASO POR CASO a la hora de evaluar la conveniencia de realizar un trasplante en función de:

• Disponibilidad de recursos en la UCI/REA. 

• Valoración del riesgo/beneficio de someter a un paciente inmunodeprimido al riesgo de infección por Covid-19 (atendiendo al número de casos y la posibilidad de ingreso en condiciones ideales de aislamiento) versus la necesidad del trasplante (situación clínica del paciente).

Pacientes trasplantados 

No se conocen datos precisos sobre los receptores de trasplante con COVID-19. Sin embargo, según los datos de influenza y SARS, si ocurre una infección, la progresión a neumonía puede ser más común en la población inmunocomprometida, incluidos los receptores de trasplantes. Además, se anticipa que los receptores de trasplantes pueden tener una mayor carga viral y eliminación, lo que resulta en una mayor infectividad y potencial de propagación a otras personas.

Desde la Sociedad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, en colaboración con la Sociedad Española de Inmunología, se han emitido unas recomendaciones para la prevención frente al SARS-CoV-2 en pacientes inmunodeprimidos [58].

Tablas
Tabla 1.
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