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Sanchez Hernández R. Limitación del Esfuerzo Terapéutico en Diálisis. En:Lorenzo V, López Gómez JM (Eds). Nefrología al Día. https://newadmin.elsevier.es/index.php?p=nefrologia&modo=nefrologia-dia&tipo=articulo&idMonografia=1&idCategoria=31&idArticulo=277
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Adaptación del Esfuerzo Terapéutico en Diálisis

Rosa Sánchez Hernández

Servicio de Nefrología. Hospital General de Villalba. Madrid.

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Fecha actualización: 11/06/2020 00:00:00
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INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) es una patología potencialmente severa. La mortalidad en diálisis es elevada, siendo incluso superior a la de pacientes con diferentes tipos de cáncer.  En pacientes en diálisis mayores de 70 años, la supervivencia a los 10 años es equiparable al cáncer de pulmón (6%vs 5%) [1] y la mortalidad en el primer año se aproxima al 40%, con mayor número de hospitalizaciones y deterioro funcional. Los primeros 120 días de inicio de diálisis son momentos críticos y, como se observa en los datos del estudio DOPPS, es donde hay una mayor mortalidad y retiradas de diálisis [2]

Los pacientes en diálisis presentan una  gran carga de síntomas; el dolor es frecuente, intenso e infratratado; muchos son  ancianos frágiles con síndromes geriátricos y comorbilidad  asociada que no siempre mejoran con la  corrección  de la uremia [3] [4].

Cuando se analiza cómo pasan los últimos días de vida, se observa que son sometidos a gran cantidad de procedimientos invasivos, estancias en unidades de cuidados intensivos, hospitalizaciones  y muerte en hospital. Los familiares  perciben una mala calidad en los últimos días  cuando el objetivo es prolongar la vida más que  utilizar cuidados de confort [5][6]

Es habitual encontrar escenarios  en las unidades de diálisis donde la muerte biográfica, asociada a la pérdida de la calidad de vida se produce antes que la muerte biológica. Todo ello  demanda  una Adecuación  del Esfuerzo Terapéutico  y la necesidad de implantar programas de cuidados paliativos  de soporte. 

LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPEUTICO EN DIÁLISIS: CONCEPTO

La Limitación del Esfuerzo terapéutico  (LET) es una decisión meditada sobre la no implementación  o la retirada de medidas diagnósticas y/o  terapéuticas médicas, al anticipar que no conlleva un beneficio significativo al paciente. El concepto lo define bien el  Código Internacional de Ética Médica: “En caso de enfermedad incurable y terminal , el médico debe limitarse a aliviar los dolores físicos y morales del paciente, manteniendo en todo lo posible la calidad de vida que se agota y evitando emprender o continuar acciones terapéuticas sin esperanza , inútiles u obstinadas. Asistirá al paciente hasta el final con el respeto que merece la dignidad del hombre [7].

Las situaciones que clínica y éticamente llevan a plantear una LET en pacientes en diálisis se señalan en la (Tabla 1). Para identificarlas es importante reconocer que se ha alcanzado una fase irreversible de la enfermedad, que a veces no es fácil en la ERCA G5 (Figura 1)

En todos los ámbitos de la nefrología, se adecua el esfuerzo terapéutico. Como ejemplos más cercanos están entre otros, la no inclusión en lista de espera de trasplante, no realizar biopsias renales en pacientes con elevado riesgo, optar por el manejo renal conservador de la ERCA y el cese del tratamiento renal sustitutivo o retirada de diálisis. La observación clínica del nefrólogo y la enfermería,  así como la valoración ética y pronóstica nos ayudarán en la toma de decisiones [8][9].

REFLEXIONES ÉTICAS SOBRE LA LET EN DIÁLISIS.

La bioética es una ética aplicada que busca la calidad y la excelencia en el trabajo clínico Se basa en 4 pilares fundamentales en medicina, los principios de autonomía, de beneficiencia, de justicia y de no maleficiencia. El objetivo es hacer el bien respetando las preferencias del paciente. La ética proporciona una estructura que potencialmente ayuda a buscar respuestas para tomar decisiones racionales y prudentes ante la incertidumbre.  En el contexto de pacientes con ERCA, poder contestar con responsabilidad a una pregunta clave: ”¿se beneficia del tratamiento dialítico o del trasplante?“, ”¿le está o le va a proporcionar calidad de vida?“. También sirve para valorar lo que no se debe hacer ante el paciente en diálisis incurable, por lo que es importante la reflexión ético-conceptual al final de la vida [9].

Definición de Retirada de Diálisis

Retirada significa que el curso regular de la TRS se paró por ser inasumibles las complicaciones del tratamiento. Implica un acto clínico que lleva implícito que la TRS puede ser parada permanentemente. No es muerte tras retirada si la suspensión de diálisis se sigue de una complicación aguda o es por falta de cumplimiento terapéutico.

En base a esta definición Murphy et al  proponen una  nueva codificación de la causa de muerte cuando se ha realizado una retirada de diálisis, basada en la trayectoria de la enfermedad y los criterios clínicos.  Siendo útil para conocer si la terapia de reemplazamiento renal es retirada antes de la muerte, las razones de la retirada  y sobre todo, poder ayudar a planificar los cuidados (Tabla 2) [10]

Abandono

Al paciente incurable no se le puede trasmitir “no hay nada que hacer”. No se valora  así la dignidad del enfermo  y su derecho  a una atención paliativa  de calidad. Esto suele ser una reacción de huida del profesional ante los conflictos por falta de formación para manejar problemas complejos y carecer de habilidades de comunicación [11].

La solución es aprendizaje y entrenamiento  básico del nefrólogo en cuidados paliativos.  Ejemplo: hacer una retirada de diálisis sin previamente planificar sus cuidados.

Obstinación  terapéutica 

Se produce cuando se  utilizan pruebas diagnósticas y tratamientos desproporcionados para la situación del paciente. Ir del abandono al exceso, con medidas que no mejoran,  sino que prolongan el proceso de muerte. Puede también estar relacionado con objetores de conciencia, con ciertas creencias y culturas, pero en la mayoría de los casos, se produce cuando no se hace una apropiada toma de decisiones compartida. Ejemplo: Demencia severa en diálisis [5].

Eutanasia 

Por eutanasia suele entenderse toda acción u omisión que por sí misma y de forma intencionada provoca la muerte de un enfermo para librarlo de sus  sufrimientos.  La acción eutanásica consiste en la administración  de una droga letal o de una combinación de productos tóxicos, eventualmente completados con la inyección de un paralizante muscular [12].

Autonomía y diálisis

Éticamente, el nefrólogo tiene la obligación de proporcionar un tratamiento que considere beneficioso y no maleficiente [13]. La Ley de Autonomía del paciente  41/2002  destaca el derecho del paciente a decidir libremente después de recibir la información adecuada entre las opciones clínicas disponibles, a la vez que señala la obligación del profesional a cumplir sus deberes de información respetando las decisiones de los pacientes [14]. La autonomía del paciente tiene su mejor interpretación en los casos de rechazo a la diálisis (El médico debe de respetar el derecho  del paciente a renunciar al tratamiento y deberá explicarle de forma comprensible las consecuencias que puedan derivarse de la negativa, que deberá constar por escrito (Código Ética y deontología Médica; 1999 artículo 9,2). Ejemplos: Paciente que renuncia a dializarse a pesar de que se va a beneficiar del tratamiento sustitutivo o el caso contrario, paciente con criterios de no diálisis que insiste en ser incluido en programa.  

Cuidados paliativos 

Los cuidados paliativos  (CP) son una respuesta profesional y humana para ayudar al paciente, a la familia y al equipo de cuidados cuyo objetivo es aliviar el sufrimiento. No busca alargar la vida ni acortar el proceso de morir, sino el mayor confort del paciente y su familia.

Los Cuidados  de Soporte y Paliativos Renales ( CPR) se definen como un modelo de transición entre la diálisis, orientada a la enfermedad con objetivo rehabilitador y el paso a una medicina centrada en el paciente basada en el tratamiento de los síntomas, respeto a sus preferencias  y mejora de la calidad de vida. Es muy importante que tengan un enfoque multidisciplinar, requiriendo una formación básica del nefrólogo en CPR y la incorporación en la atención del paciente de equipos especiales de CP.  Son la solución para que los pacientes en diálisis con criterios de LET con expectativa de vida limitada, reciban una alta calidad de cuidados  (Figura 2) [15] [16] [17]

Voluntades anticipadas / Instrucciones previas 

Es un instrumento legal que facilita la toma de decisiones y la comunicación con el paciente. Útil  para LET en caso de incapacidad porque asegura que se cumplan  los deseos del paciente. Tiene valor psicoterapéutico porque fomenta el  diálogo, da sensación de autocontrol al paciente y mejora la relación clínico-asistencial [18]

Hemodiálisis Paliativa decremental

Los CPR adecuados son compatibles con la aplicación de tratamientos  potencialmente curables. La Diálisis  paliativa se podría definir como un periodo de transición limitado para tomar decisiones con el paciente y la familia, reflexionar e intentar encontrar un equilibrio entre los valores del paciente y la terapia renal sustitutiva. El objetivo es evitar un sufrimiento innecesario, teniendo claro lo que buscamos y lo que no, con esas sesiones de diálisis. Esto implica en ocasiones infligir algunos de los criterios que exige la técnica, priorizando la mejora de la calidad de vida en la etapa final [19][20].         

Consiste en seguir con diálisis aunque el procedimiento  le beneficie poco,  aplicando una técnica y una pauta  lo más confortable posible, priorizando el control de síntomas, reduciendo el número de pastillas y si es posible, disminuyendo tiempo y frecuencia. Sirve mientras tanto  para resolver conflictos y prepararse para el manejo renal conservador [21]

MANEJO DE LA LET EN DIÁLISIS. TOMA DE DECISIONES COMPARTIDA

Cuando se toman decisiones difíciles como una adecuación del esfuerzo terapéutico o el abandono de un tratamiento activo, el proceso de toma de decisiones compartida (TDC) es un buen modelo para llegar a un plan terapéutico. La TDC se puede definir cómo la interacción profesional médico-paciente en las que hay dos vías de intercambio de información, con la participación de ambas partes en la decisión. Es un modelo  que se inicia con una deliberación clínica y ética, en el que se comparte la indicación médica y la decisión del paciente.  En este proceso, las decisiones se tomaran en base al pronóstico, teniendo en cuenta los valores y preferencias del paciente en de cada momento. Esto concluye con un Plan de Cuidados Paliativos  Avanzados  (PCPA) (Figura 3).   

Herramientas para la TDC Reunión de Acogida

Cada paciente requiere un proceso individual que podría ser iniciado en una reunión de acogida. Un modelo de calidad a seguir es el del Hospital Universitario de la Paz que integra a los Servicios de Nefrología y Cuidados Paliativos para afrontar todas las necesidades y asegurar continuidad asistencial. Se resume en la (Tabla 3) [22].         

Comunicación con el paciente, la familia y el equipo asistencial

La mayoría de los temores de los profesionales sanitarios en el cuidado a personas y familiares al final de la vida tienen que ver con temas relacionados con comunicación e información.  

La comunicación  ha de estar basada en una relación de respeto y confianza, donde las actitudes fundamentales son la acogida, el respeto y la compasión, con información detallada y honesta, observando el lenguaje no verbal y con especial atención a sus emociones. 

El Counselling es una herramienta comunicativa útil para facilitar el encuentro con el paciente al final de la vida, que se basa en cuatro pilares: comunicación proactiva, autorregulación apoyo emocional y TDC [23]

Las habilidades de comunicación son imprescindibles para acompañar al paciente en el proceso de LET y hacer una adecuada TDC (Tabla 4) [24]. Suele ser la principal barrera para los nefrólogos por carencia de formación para comunicar malas noticias y la falta de tiempo [25].

Valoración del pronóstico y supervivencia

Conocer  el pronóstico y la trayectoria funcional  facilita la adecuación del esfuerzo terapéutico a  los profesionales sanitarios  y también  al paciente y su familia, que quieren saber lo que pueden esperar en la evolución de la enfermedad. Ello permite establecer  objetivos de cuidados y el mejor lugar para llevarlos a cabo.

Los factores pronósticos que han demostrado importancia en la supervivencia de los pacientes con ERCA son la edad, funcionalidad, comorbilidad, la estimación clínica de la supervivencia, autopercepción del paciente, estado nutricional, deterioro cognitivo, fragilidad y sintomatología (Tabla 5) [26]

Debemos ser prudentes teniendo en cuenta que la imprecisión inherente a cualquier pronóstico de supervivencia y saber trasmitírselo al paciente y la familia. Los pacientes y los familiares desean saber  cúanto, cómo y qué les queda por vivir. La mayoría de los estudios valoraron la media de supervivencia tras el cese de diálisis entre 8-10 días, con un rango 81-46 días. El estado funcional físico y neurológico son los factores importantes que influyen en la supervivencia, así como la función renal residual y la tensión arterial sistólica [27].  

Exploración de valores, deseos y biografía

El enfermo renal no es sólo enfermedad. Fundamentalmente es una persona   única y diferente de todos los demás con una historia detrás. La exploración respetuosa  de la perspectiva  teniendo en cuenta sus valores, su cultura, su religión, etc. ayuda enormemente en la TDC, permite acordar y planificar intervenciones futuras (ej: lugar de muerte), evitando en lo posible el sufrimiento y ayudando a cerrar de forma serena el ciclo de vida que desemboque en una muerte en paz [28]

Atendiendo al concepto de CPR, el enfermo con ERC es susceptible de CP desde el diagnóstico de la enfermedad hasta el final de sus días (Figura 4) [29]

Se dice que “en CP importa más la biografía  que la biología” por la importancia terapéutica que tiene conocer la historia del paciente. Si ignoramos esto, nos estamos perdiendo una de las partes más bonitas de la medicina y  la falta de tiempo no puede ser una excusa.

Ahondar en las historias que hay detrás dignifica la vida del paciente y la nuestra también, da sentido y empodera  su trayectoria vital  y enriquece la relación médico-paciente. Esto tiene que ver con el “cuidado”, con la mejora asistencial y con la calidad de vida.

PLAN DE CUIDADOS PALIATIVOS AVANZADOS 

Es obligado planificar los cuidados  en situaciones de LET. Es más fácil cuando se hace una TDC en base al pronóstico y deseos  del paciente y se programan  los cuidados en el contexto de deterioro clínico. 

Dada la dificultad que presenta en algunas ocasiones la TDC,  son importantes las  Conversaciones de Final de Vida con el paciente. Deberían estar integradas dentro de la atención de la ERCA, porque lo ideal no es decidir en momentos de reagudizaciones. Los posibles escenarios  que propician estas conversaciones son: cuando se elige la opción de tratamiento de la ERCA, al inicio de diálisis, en caso de hospitalizaciones múltiples y/o deterioro funcional, fallo del acceso vascular para la diálisis y cuando se considera la retirada de diálisis [30].   

La existencia o elaboración  de un documento de Instrucciones previas facilitará la toma de decisiones  y la comunicación en el presente [22]. También puede ser útil indagar por sus preferencias con una simple pregunta ¿Si tuviera una enfermedad severa qué sería lo más importante para usted? Esto  puede ser el punto inicial para iniciar conversaciones y explorar los deseos al final de la vida. Recientemente, se están realizando intervenciones en salud pública comunitaria, bien diseñadas que incitan a las personas a hablar sobre los deseos al final de vida [32].

El Plan de Cuidados Paliativos Avanzados (PCPA) es una prioridad  pendiente en la especialidad de nefrología. Se define como aquel que es llevado por un equipo de cuidados renales interdisciplinar (nefrología, CP, psicólogos, trabajadores sociales, atención primaria, etc.) con objetivos centrados en el paciente y la familia. Debe ser un proceso estructurado, eficaz, accesible y continuo. En esta fase es fundamental el manejo de los síntomas, adoptar medidas de confort y contar con habilidades de comunicación en situaciones difíciles. El paciente y la familia deben participar en este plan de cuidados. Esto va a permitir estar preparados para las decisiones que se tomen y tener una atención efectiva al final de la vida y del duelo (Figura 5) [33]

La incorporación de equipos de CP puede mejorar estos cuidados, porque los pacientes con ERCA y sus familiares tienen necesidades comunes al final de su vida con los pacientes con cáncer que incluyen los síntomas físicos, el soporte social, psicológico y espiritual. Estos cuidados tienen que ser coordinados. Conocer que el declive funcional del paciente renal con LET antes de la muerte suele ser rápido y la carga de síntomas muy intensa puede ayudar a ofrecerles una atención más eficaz  [34].

Actualmente, las Guías  Canadienses  elaboradas por el Grupo investigador en Cuidados de Soporte Renal  pueden ser de gran ayuda para médicos, familiares y pacientes, para informar y  manejar de forma integral al paciente en tratamiento renal conservador. Se pueden consultar por vía electrónica [35] (Figura 6).

Unidad de Planificación Cuidados Avanzados (UPCA) de la ERCA o Consulta de ERCA Conservadora

La calidad asistencial requiere a veces tiempo y recursos. En el contexto de un programa de máximos de CPR, la comunicación de malas noticias, la realización de una TDC para iniciar un tratamiento paliativo y la atención de los pacientes en ERCA conservadora deben formar parte del trabajo cotidiano del Servicio de Nefrología.

Al ser un “acto médico multidisciplinar”  programado se necesita un espacio favorable, adecuado y tranquilo y tener tiempo suficiente (“las malas noticias se dan sin reloj”) para  planificar y hacer seguimiento del proceso (mínimo 1 hora primera visita, 30minutos para posteriores consultas), con un registro en la historia clínica. 

Tiene que estar liderado por un nefrólogo y enfermera con conocimientos básicos en CP y requiere cooperación con los equipos de CP hospitalarios - domiciliarios y atención primaria. Se debe facilitar al paciente y la familia la comunicación con el equipo de cuidados. Toda esta infraestructura serviría también para evaluar los resultados de estos programas, fomentar la investigación y la formación continuada.

SITUACIÓN DE ÚLTIMOS DIAS Y DUELO

La situación de últimos días (SUD) es el periodo final e irreversible de una enfermedad que provoca un fuerte impacto emocional a familiares, a pacientes y equipo sanitario. 

En el caso de retirada, generalmente el cese de la diálisis supone una muerte segura en días. Los objetivos de esta fase son garantizar el bienestar y minimizar el sufrimiento mediante un buen control de síntomas, una comunicación clara  entre el equipo sanitario paciente y familia, acompañamiento frecuente que permita mantener un estado psicoemocional adecuado y ofrecer una ayuda espiritual acorde con las creencias y deseos expresados por el paciente [36]. En ocasiones, si aparecen síntomas refractarios que provocan un alto nivel de sufrimiento, la sedación paliativa es una opción [37].

La atención al duelo de los familiares de enfermos fallecidos por ERCA es una tarea delicada y de gran importancia para su salud mental.  Cuando el paciente de diálisis fallece es una responsabilidad del equipo asistencial mostrar un gesto de respeto y condolencia hacia la familia (llamada telefónica, carta de condolencia…), además de sumar esfuerzos para  prevenir e identificar factores de riesgo de duelo complicado  y  poder derivar al psicólogo si fuera necesario (Figura 7)[17] [38].

Tablas
Tabla 1.
Situaciones en las cuales es clínica y éticamente apropiado la LET en diálisis
Tabla 2.
Codificación de la causa de muerte cuando se ha realizado una retirada de diálisis. Traducido de Murphy et al [10]
Tabla 3.
Protocolo interdisciplinar de acogida para facilitar la tomo de decisiones compartidas (TDC) en pacientes ERCA candidatos a manejo renal conservador [19]
Tabla 4.
Habilidades de Comunicación en la Toma de decisiones ERCA.
Tabla 5.
Indicadores pronósticos en ERCA y Diálisis
Imágenes
Figura 1.
Figura 2.
Marco conceptual de los cuidados paliativos en ERCA
Figura 3.
Toma de decisiones compartida
Figura 4.
Cuidados Paliativos Renales. Marco Conceptual y Modelo de Atención [29] [16]
Figura 5.
Figura 6.
Manejo conservador de la ERCA
Figura 7.
Ejemplo de carta de condolencia
Referencias Bibliográficas
1.
Naylor KL, Kim SJ, McArthhur E, Garg AX, McCallum MK, Knoll GA. Mortality in incidente maintenance dialysis patients versus incident solid organ cancer patients: a population-based cohort. Am J Kidney Dis 2019, 73(6): 765-776. [Pubmed]
2.
Robinson BM, Zhang J, Morgenstern H, Bradbury BD, et al Worldwide, mortality risk is high son after initiation of hemodialysis Kidney Int 2014, 85(1): 158-165
3.
Murtagh FE, Addington Hall JM, Edmonds PM, et al. Symptoms in advanced renal disease: a cross-sectional survey of symptom prevalence in stage chronic kidney disease management without dialysis. J Palliat Med 2017. 10(6). 1266-76. [Pubmed]
4.
Hall RK, Haines C, Gorbatkin SM, et al. Incorporating geriatric assessment into nephrology clinic: preliminary data from two models of care. J Am Geriatr Soc. 2016 Oct;64(10):2154-58. [Pubmed]
5.
Wong SP, Kreuter W, O´Hare AM. Treatment Intensity at the End of Life in Older Adults Receiving Long-term Dialysis. Arch Intern Med 2012. 172, 8: 661-4 .
6.
Richards CA, Liu CF, Herber PL, et al. Family perceptions of quality of end of life care for veteans with advanced CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2019,6, 14(9):1324-35
7.
Bioeticaweb.com.Código Internacional de Ética Médica. ( Adoptado en Londres 1949. enmendado en Sydney 1968 y Venecia 1983)
8.
Renal Physicians Association of USA. Shared Decision Making in the Appropiate Initiation of Withdrawal from Dialysis. Clinical Practice Guideline 2010, 2nd edn
9.
Moss AH. Ethical principles and processes guiding dialysis decisión-making Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 2313-17.
10.
Murphy E, Germain M, Cairns H , Higginson I, Murtagh F. International variation in classification of dialysis withdrawal: a systematic review. Nephrol Dial Transpl 2014;29.: 625-35. [Pubmed]
11.
Sanz Ortiz J. La comunicación con el paciente terminal. Med Clin (Barc) 1986; 86: 545-546. [Pubmed]
12.
Montero E. Cita con la muerte.10 años de eutanasia legal en Bélgica 2013 Ediciones RIAL S,A.
13.
Russ A, Kaufman SR. Discernment rather than decisión-making among elderly dialysis patients Sem Dial 2012, 25: 195-204
14.
Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE num 274, de 15 de noviembre de 2002. http://www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/A40126-40132.pdf. [Pubmed]
15.
Sánchez Hernández R. Cuidados paliativos en la enfermedad renal crónica avanzada En: Alonso A, Garcia H, Leiva JP, Sanchez R ( Eds). Cuidados paliativos en la enfermedad renal crónica avanzada (1ª edición). BCN : Pulso 2018 [Pubmed]
16.
-Sánchez R, Zamora R, Rodriguez-Osorio L Cuidados paliativos en la enfermedad renal crónica. Nefroplus 2018; 10(1)- 225-35
17.
Sánchez Hernández, R. García Llana H, Leiva JP. Tratamientos Paliativos en Diálisis Peritoneal. En: Montenegro Martínez J, Correa Rotter R, Carlos Riela M (Eds). Tratado de Diálisis Peritoneal (2ª Edición). BCN: Elsevier 2016.
18.
Barbero J, Prados C, Gonzalez A. Hacia un modelo de toma de decisiones compartida al final de la vida. Psicooncología 2011;8(1): 143-68
19.
Rinehart A. Beyond the futility argument: The fair process approach and time-limited trials for managing dialysis conflict. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8: 2000-6. [Pubmed]
20.
Russ AJ. The value of life at any cost: talk about stopping kidney dialysis. Soc Sci Med 2007, 64(11): 2236-47. [Pubmed]
21.
Kane PM, Vinen K, Murthag FE. Palliative care for advanced renal disease: a summary of the evidence and future direction Palliative Med 2013; 27(9): 817-21 [Pubmed]
22.
De Cos A, García H, Saralegui I, Barbero J. Toma de decisiones compartida en la ERCA. En : Alonso A, Garcia H, Leiva JP, Sanchez R ( Eds). Cuidados paliativos en la enfermedad renal crónica avanzada . BCN: Pulso 2018 [Pubmed]
23.
Coca C, Rodriguez R, Arranz P. Claves de comunicación con el paciente, la familia y equipo asistencial de nefrología. En: Alonso A, Garcia H, Leiva JP, Sanchez R ( Eds). Cuidados paliativos en la enfermedad renal crónica avanzada (1ª edición). BCN : Pulso 2018 [Pubmed]
24.
Muthalagappan S, Johansson L, Kong WM, Brown EA. Dialysis or conservative care for frail older patients: ethics of shared decisión-making. Nephrol Dial Transplant. 2013 ;28(11):2717-22. [Pubmed]
25.
Koncicki HM1, Schell JO. Communication skills and decisión making for elderly patients with advanced kidney disease: a guide for nephrologists. Am J Kidney Dis 2016 ;67(4):688-95. [Pubmed]
26.
Alonso A, Vilches Y. Indicadores pronósticos y supervivencia en la ERCA En: Alonso A, Garcia H, Leiva JP, Sanchez R ( Eds). Cuidados paliativos en la enfermedad renal crónica avanzada (1ª edición). BCN : Pulso 2018 [Pubmed]
27.
Madziarska K, Wevde W, Kralewska M et al. Elderly dialysis patients: analysis affecting long-term survival in 4 ¿year prospective observation. Int Urol Nephrol. 2012 Jun;44(3):955-61 [Pubmed]
28.
Bayes Sopena R .Sufrimiento y espiritualidad en nefrología. En: Alonso A, [Pubmed]
29.
Leiva JP, Sanchez R, Garcia H et al. Renal supportive care and palliative care: revisión and proposal in kidney replacement therapy. Nefrología 2012; 32(1):20-7 [Pubmed]
30.
Mandel EI, Bernacki RE, Block SD. Serius illness conversations in ESRD. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12(5): 854-63.
31.
Baddour NA, Siew ED, Robinson.Cohen C, et al. Serious treatment preferences for older adults with advanced CKD J Am Soc Nephrol 2019; 30 ( 11): 2252-61
32.
Abba K, Lloyd-Williams M, Horton S. Discussing end of life wishes. The impact of community interventions?. BMC palliative Care. 2019 18(26):1-11 [Pubmed]
33.
Davison S, Murthag F, Higginson I. Methodological considerations for end of life rearch in patients with chronic kidney disease. J Nephrol 2008; 21: 268-282 [Pubmed]
34.
Murthag F, Addingtong J, Higginson I. End-stage renal disease A new trajectory in functional decline in the last year of life. J Am Geriatr Soc. 2011;59:304-8
35.
Davison SN; Kidney Supportive Care Research Group. Conservative Kidney management Pathway. Canada: University of Alberta; 2016. https://www.ckdcare.com. [Pubmed]
36.
Galan J, Mota R. Manejo de la situación de últimos días en la ERCA. En: Alonso A, Garcia H, Leiva JP, Sanchez R ( Eds). Cuidados paliativos en la enfermedad renal crónica avanzada (1ª edición). BCN : Pulso 2018 [Pubmed]
37.
Alonso A, Varela M Terapia de sedación paliativa. En: Alonso A, Garcia H, Leiva JP, Sanchez R ( Eds). Cuidados paliativos en la enfermedad renal crónica avanzada (1ª edición). BCN : Pulso 2018 [Pubmed]
38.
Lacasta M, Vilches Y Prevención del duelo complicado. En: Alonso A, Garcia H, Leiva JP, Sanchez R ( Eds). Cuidados paliativos en la enfermedad renal crónica avanzada (1ª edición). BCN : Pulso 2018. [Pubmed]
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