En el paciente diabético la prevención del desarrollo y progresión de la nefropatía y la reducción del riesgo cardiovascular pasan por un abordaje activo para el control de todos los factores de riesgo que influyen en el desarrollo y progresión de la nefropatía, así como de todos los factores de riesgo cardiovascular. Un adecuado abordaje sobre la prevención de la nefropatía abarca la prevención primaria, para evitar la aparición de diabetes; la prevención secundaria, para impedir la aparición de la nefropatía diabética, y la prevención terciaria, que se basa en impedir su progresión, ya que el desarrollo conlleva insuficiencia renal y la morbimortalidad de los pacientes con nefropatía. Los objetivos del tratamiento en el paciente diabético que se contemplarán en el siguiente capítulo abarcan todos estos aspectos, por lo que se propone una actuación multidisciplinar de todos los factores involucrados desde la aparición de la diabetes (particularmente la diabetes mellitus tipo 2 [DM2]) hasta la nefropatía diabética, buscando el tratamiento integral de los factores de progresión del daño vascular y renal [1][2].

El control de la presión arterial y el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) han recibido una extensa atención en la literatura en las dos últimas décadas, debido a su relevancia y a los beneficios que el control de la presión arterial y el bloqueo del SRAA han supuesto para los pacientes diabéticos tanto en la prevención como en el tratamiento de la nefropatía diabética, cuyos resultados han mejorado intensamente la evolución de los pacientes diabéticos y no diabéticos con enfermedad renal crónica (ERC). Estos dos temas se exploran en capítulos precedentes de esta monografía. En el presente capítulo expondremos los beneficios del abordaje multifactorial: control estricto de la glucemia y el tabaco, el abordaje del sobrepeso-obesidad, el tratamiento de la dislipemia, la antiagregación y la inflamación.

La hiperglucemia constituye el nexo de unión en la patogenia de las complicaciones vasculares y renales de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y la DM2. Los estudios paradigmáticos que demostraron la importancia de la glucemia en el desarrollo y progresión de la micro y macrovasculopatía diabética han sido el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) [3], en pacientes con DM1, y el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) [4], en pacientes con DM2 (Figura 1).

La importancia del control estricto de la glucemia en la prevención primaria de la retinopatía y la nefropatía diabética (microalbuminuria), en pacientes con DM1, fue primeramente investigado en el DCCT [3], en el que el control intensivo de la glucemia redujo en un 50% la aparición de nefropatía diabética. En el estudio de seguimiento no intervencionista de los pacientes que participaron en el DCCT (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications [EDIC]) [5], se demostró la persistencia del beneficio del control estricto de la glucemia en el grupo de intervención respecto al grupo control incluso 10 años después de la finalización del estudio, a pesar de que durante esos 10 años de seguimiento no existieron diferencias en el control glucémico entre ambos grupos. La pertinencia del beneficio a largo plazo se ha denominado «memoria metabólica». En este caso el beneficio señala la persistencia a los 10 años de una reducción del 42% del riesgo de padecer cualquier evento cardiovascular en los enfermos del grupo de intervención respecto al grupo control.

Un efecto similar se ha demostrado en los pacientes con DM2 que participaron en el UKPDS. Este estudio demostró una relación lineal entre la hiperglucemia y el desarrollo y progresión del daño renal. Cualquier descenso del 1% de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), incluso por debajo del 7%, se acompañó de reducciones del 21% en la mortalidad y de un 37% de descenso en la tasa de incidencia de micro-macroalbuminuria y retinopatía diabética. De forma similar a lo sucedido con los pacientes del DCCT, el seguimiento de los pacientes con DM2 del UKPDS durante 10 años constató que, a pesar de la pérdida precoz de las diferencias en el control de la glucemia, persistió una continuada reducción de la mortalidad por cardiopatía isquémica y mortalidad por cualquier causa a los 10 años de haber finalizado el estudio [6] (Tabla 1).

Los resultados de los estudios realizados en niños con DM1 demuestran que el control estricto de la glucemia en la infancia tiene una importancia crucial sobre el desarrollo posterior de las complicaciones de la diabetes, aunque muchas de ellas no se manifiesten hasta después de la pubertad. El riesgo de desarrollo de nefropatía diabética producido por un defectuoso control de la diabetes en la infancia es mucho más elevado de lo que se pensaba previamente [7]. Estos datos son de gran relevancia, ya que si bien el control de la diabetes ha mejorado significativamente en los 10 últimos años, la media de la HbA1c es todavía del 8,3 ± 1,3% en estudios recientemente publicados.

Aunque haya quedado claramente probado que la diabetes y las alteraciones en la glucemia están asociadas con un incremento en el riesgo de nefropatía diabética y de enfermedad cardiovascular, el beneficio de un control glucémico estricto sobre el desarrollo de eventos cardiovasculares ha sido difícil de demostrar en pacientes con DM2. El estudio ACCORD [8] (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), en pacientes con DM2 con antecedentes o factores de riesgo cardiovascular elevados, estudiaba el beneficio de un objetivo de control glucémico intensivo (HbA1c < 6%) comparado con el de pacientes con tratamiento convencional (HbA1c del 7-7,9%). Se tuvo que suspender el estudio antes de finalizar a los 3,5 años de seguimiento debido a un incremento en el riesgo de mortalidad global en el grupo de tratamiento intensivo (el 5,0% frente al 4,0%; p = 0,04) y de mortalidad cardiovascular (el 2,6% frente al 1,8%; p = 0,02). Sin embargo, el estudio ADVANCE [9] (Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes), en sujetos con similares antecedentes de enfermedad cardiovascular que los de los pacientes del estudio ACCORD, después de un seguimiento medio de 5 años, demostró el beneficio del control estricto de la glucemia (HbA1c < 6,5%) sobre los pacientes control con seguimiento convencional, en el objetivo compuesto de eventos micro y macrovasculares, con un descenso en el desarrollo de albuminuria clínica (el 2,9% frente al 4,1%; p < 0,001), y no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad de causa cardiovascular (el 4,5% frente al 5,2%) ni en la mortalidad de cualquier causa (el 8,9% frente al 9,6%). El VADT [10] (Veterans Affairs Diabetes Trial), en pacientes con DM2 de similares características a las de los dos estudios precedentes, y con un objetivo de reducción de la HbA1c del 1,5% respecto de la determinación basal (superior al 7,5%), tras un seguimiento medio de 5,6 años, tampoco reflejó diferencias en la mortalidad cardiovascular (el 4,5% frente al 3,7%) ni en la mortalidad de cualquier causa (el 11,4% frente al 10,6%); sin embargo, evidenció una reducción en la progresión de la eliminación urinaria de albúmina y en la progresión al desarrollo de albuminuria clínica en el grupo con tratamiento intensivo.

Revisados los tres estudios, no es posible explicar convincentemente el porqué de las diferencias en mortalidad y, por tanto, proporcionar una clara guía clínica de tratamiento en relación con el control intensivo de la glucemia. La aparición de hipoglucemias graves se incrementó en los grupos de tratamiento intensivo en los tres estudios, pero la incidencia de tales episodios fue más elevada en los pacientes del ACCORD y el VADT. Es llamativa la menor diferencia en el incremento de peso en el ADVANCE entre el grupo de intervención respecto al grupo control (–0,1 kg en el grupo de tratamiento intensivo y –1 kg en el grupo control) que la comunicada en los estudios ACCORD y VADT (3,5 kg frente a 0,4 kg en el ACCORD y 8,2 kg frente a 4,1 kg en el VADT).

Tomando en conjunto los resultados de estos estudios, parecen mostrar que los pacientes de edad más avanzada, con mayor carga de comorbilidad cardiovascular y mayor duración de la diabetes, tienen menor posibilidad de beneficiarse de un control estricto de la glucemia, sobre todo si la intensificación del control se asocia a hipoglucemia y ganancia de peso. La American Diabetes Association (ADA) y el American College of Cardiology-American Heart Association (ACC-AHA) han establecido un posicionamiento conjunto [11] en el que encuentran una evidencia suficiente para recomendar un objetivo de control para la HbA1c < 7% con el objetivo de prevenir la enfermedad microvascular y el mismo objetivo de control para prevenir la enfermedad macrovascular, particularmente en los pacientes con diagnóstico reciente. Por otra parte, sugieren objetivos de control menos exigentes en los pacientes con mayor riesgo de sufrir hipoglucemias o con menor expectativa de vida, complicaciones avanzadas o condiciones comórbidas extensas.

Por tanto, el objetivo que se ha de conseguir en el diabético es el mejor control glucémico posible mediante un tratamiento individualizado, combinando las diversas opciones de antidiabéticos orales que hoy existen y/o insulina, siempre teniendo en cuenta que, si ya existe ERC, debe ajustarse la dosis de los fármacos al filtrado glomerular o incluso evitar la utilización de determinados fármacos. La falta del beneficio esperado tras un control intensivo de la glucemia (HbA1c < 6,5%) en algunos estudios parece delatar el efecto nocivo de las hipoglucemias graves en pacientes con una importante comorbilidad asociada, por lo que la aproximación a ese grado de control debe ser individualizada.

La obesidad y el llamado síndrome metabólico preceden y acompañan a la diabetes en el desarrollo de enfermedad cardiovascular y renal, y son causa de un aumento en la mortalidad de los pacientes incluso antes del diagnóstico de diabetes (Figura 2). La obesidad se asocia con frecuencia con la DM2, y predispone a los pacientes a la aparición de hipertensión arterial y dislipemia. Un 23% de los pacientes con obesidad mórbida tiene DM2 y la prevalencia en muestreos de detección de diabetes en pacientes con obesidad mórbida es del 8% [12].

La obesidad abdominal, principalmente por la contribución del incremento concomitante de la adiposidad intraabdominal, aparece como la principal fuente de factores de riesgo cardiovasculares emergentes. Los adipocitos son células activas a nivel endocrino, productoras de un amplio rango de sustancias con efectos adversos cardiometabólicos, que inducen gran parte de los factores de riesgo cardiovascular asociados al síndrome metabólico, como alteración del perfil lipídico, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, inflamación y alteración de la hemostasia. Además, existen crecientes evidencias de la asociación entre obesidad y progresión de la ERC.

La naturaleza progresiva de la DM2 requiere un control metabólico continuo de los pacientes, lo que habitualmente conduce a una intensificación del tratamiento con incremento progresivo en las dosis de medicamentos hipoglucemiantes, incluyendo insulina. El resultado frecuente del tratamiento es la ganancia de peso, lo cual va en contra de lo deseado para los pacientes con DM2. Los tratamientos de control estricto de la glucemia se acompañan habitualmente de incrementos importantes de peso, como se ha descrito en el apartado anterior.

Los pacientes con nefropatía diabética añaden al elevado riesgo de morbimortalidad inducido por la diabetes los relacionados con la enfermedad renal, hipertensión, etc. Además, en los pacientes diabéticos con ERC en estadios avanzados se añade la contraindicación para algunos antidiabéticos orales, como la metformina, lo que obliga al inicio de insulinización, que eleva las posibilidades de incremento ponderal.

Las intervenciones sobre el estilo de vida se dirigen hacia todos los componentes del síndrome metabólico, y en especial en lo que atañe a la prevención y el tratamiento de la obesidad; sin duda éstas se deben llevar a cabo precozmente. El problema es que en múltiples ocasiones estas actuaciones no son eficaces. Ante tal situación se requiere tratamiento farmacológico. La reducción ponderal se asocia con una disminución del riesgo cardiovascular global, así como con una reducción de la albuminuria.

En 2008, la International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention [13] publicó un documento de consenso de un grupo de trabajo en el que participaron diabetólogos, endocrinólogos, cirujanos y expertos en salud pública, en el que revisaron el papel de la cirugía bariátrica y otras intervenciones en el tratamiento y la prevención de la DM2, tras lo que desarrollaron recomendaciones para los clínicos sobre la selección de pacientes que pudieran beneficiarse de las técnicas quirúrgicas; identificaron barreras y sugirieron recomendaciones de política sanitaria para asegurar un acceso equitativo a la cirugía cuando ésta estuviera indicada, y aconsejaron la inclusión de la cirugía bariátrica en los futuros algoritmos de tratamiento de la DM2.

En el presente año 2012, dos artículos controlados [14][15], con diferentes técnicas quirúrgicas, proporcionan nuevas evidencias de que la cirugía bariátrica puede ser más eficiente que el tratamiento médico estándar o intensivo en pacientes gravemente obesos con DM2. En ambos estudios la cirugía bariátrica indujo remisiones de la DM2 y se asoció a mejorías significativas en el control metabólico respecto del tratamiento médico convencional o intensivo. En el estudio de Mingrone [14], a los dos años de seguimiento, los pacientes asignados a by-pass gástrico o derivación biliopancreática tuvieron un mejor control glucémico en comparación con los pacientes con tratamiento médico. Las tasas de remisión completa de la diabetes fueron del 75 y el 95% para cada tratamiento quirúrgico, en contraste con la ausencia de remisiones para el tratamiento médico. En el estudio de Schauer [15], tras un año de seguimiento, la cirugía de by-pass gástrico o gastrectomía en manga obtuvieron niveles estables de HbA1c < 6% en el 42 y el 37% de los casos, en comparación con tan sólo el 12% en los pacientes con tratamiento médico intensivo.

El éxito de varios tipos de cirugía bariátrica sugiere que estos tipos de tratamiento no se deberían considerar como la última opción, sino que se deberían considerar precozmente en el tratamiento de pacientes con obesidad grave y DM2. En los pacientes con nefropatía diabética y obesidad grave, esta posibilidad de tratamiento se debe tener en cuenta en mayor medida, dado que estos pacientes tienen todavía mayor riesgo de complicaciones y morbimortalidad (Tabla 2).

El consumo de tabaco se asocia con empeoramiento de la función renal, y de un incremento del riesgo de ERC[16][17][18][19]. En la mayoría de los estudios hay una elevada prevalencia de hipertensión y diabetes en los fumadores. El tabaquismo está claramente identificado como un factor de riesgo para el ulterior desarrollo de enfermedad renal en los pacientes con hipertensión y diabetes [20]. Fumar se asocia con el desarrollo de proteinuria en los pacientes obesos [21]. En los pacientes con diabetes e hipertensión que han sido fumadores de larga duración, se han descrito lesiones glomerulares y vasculares e intersticiales [22].

El tabaquismo es un factor de riesgo independiente de mortalidad debido en gran parte a la mortalidad cardiovascular [23], aunque el riesgo disminuye hasta los valores normales en aquellos que han dejado de fumar durante más de 10 años [24]. El tabaquismo se asocia también con un peor perfil metabólico con incremento en la concentración de colesterol total, descenso de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) y a un mayor grado de resistencia a la insulina [25].

El beneficio del abandono del tabaco persiste incluso cuando éste se hace tardíamente en la vida. Son tan patentes los beneficios del tabaco que se desiste de enumerarlos en este documento, de forma que se remite al lector a las innumerables páginas accesibles en la web sobre este tema. En los pacientes con dificultad para el abandono del tabaco no se aconseja la reducción progresiva de éste. El consejo y el apoyo debe ser animar para el abandono radical utilizando programas intensivos de ayuda que combinan soporte de cambios de conducta y soporte farmacológico. Es fundamental fijar con el paciente una fecha concreta y próxima para el inicio del abandono del tabaco.

Prevención primaria: La puesta al día de las guías de la ATP-III (Adult Treatment Panel III Guidelines) enfatizan que el tratamiento de la dislipemia pude proporcionar beneficios en los pacientes con alto riesgo cardiovascular, hasta en los pacientes con diabetes, incluso si no tienen signos obvios de dislipemia. Los resultados del CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) confirman los beneficios del tratamiento con estatinas en pacientes diabéticos sin elevación del colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad.

La dislipemia que acompaña a la DM2 suele mostrar un patrón en el que predominan las lipoproteínas ricas en triglicéridos y bajos niveles de colesterol HDL, que están asociados a un incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares. Las lipoproteínas en la DM son más aterogénicas, fenómeno sin duda en relación con las complicaciones cardiovasculares de la diabetes. El Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) ha mostrado que el riesgo cardiovascular está aumentado de dos a cuatro veces en el diabético con respecto al no diabético, y esos mismos datos han sido corroborados en la literatura médica por numerosos autores.

El tratamiento con estatinas no ofrece riesgos añadidos en el paciente diabético, y suele tolerarse muy bien. Además, ha demostrado su eficacia en la prevención primaria de eventos cardiovasculares en estos pacientes. El resultado del tratamiento con atorvastatina de la dislipemia en un estudio controlado en pacientes diabéticos con ERC en hemodiálisis no ha probado resultados significativos [26]. En un estudio más reciente, realizado en pacientes también en hemodiálisis, el tratamiento con rosuvastatina tampoco proporcionó beneficios significativos [27]. Sin embargo, en el SHARP [28] (Study of Heart and Renal Protection), que incluyó a más de 9.000 pacientes con ERC, la combinación de simvastatina con ezetimiba proporcionó una reducción de 17% (intervalo de confianza del 95%; p = 0,002) en los eventos arterioescleróticos (objetivo principal compuesto: infarto de miocardio no fatal, mortalidad coronaria, accidente cerebrovascular no hemorrágico y revascularización coronaria y no coronaria), en comparación con placebo.

A pesar de que la hipertrigliceridemia es muy frecuente en los pacientes diabéticos, no se ha demostrado claramente que la adición de fibratos al tratamiento con estatinas reduzca el riesgo cardiovascular en estos pacientes. Un estudio de revisión recientemente publicado [29], tras el análisis de los cinco estudios controlados más importantes y actuales, muestra posibles beneficios de los fibratos en los pacientes con niveles bajos de colesterol HDL (35-40 mg/dl). En esta población de DM2 los fibratos redujeron los eventos cardiovasculares en un 17% (p < 0,001). En los pacientes con DM2 con solamente hipertrigliceridemia, se redujeron los eventos cardiovasculares en un 28% (p < 0,001). En los pacientes de los estudios ACCORD-LIPID [30] (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Lipid Study) y FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) [31], los fibratos también reflejaron un beneficio microvascular (retinopatía y nefropatía), posiblemente independiente de los niveles lipídicos.

Los resultados del estudio ACCORD-LIPID [30] sugieren que la adición de fenofibrato al tratamiento con simvastatina no proporciona en los pacientes diabéticos beneficios adicionales a los ya proporcianados por la simvastatina sola, excepto en los pacientes diabéticos con dislipemia mixta (triglicéridos = 204 mg/dl y HDL = 34 mg/dl). En este subgrupo de pacientes la adición de fenofibrato al tratamiento con simvastatina redujo la incidencia de eventos cardiovasculares en un 31%.

Hasta la actualidad, la aspirina es el tratamiento antiagregante más utilizado y del que existe un mayor grado de evidencia basada en estudios controlados. El tratamiento con antiagregantes plaquetarios reduce la mortalidad en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio, pacientes con angor inestable y en pacientes con angor estable.

Las personas con diabetes tienen un incremento en el riesgo de mortalidad de causa vascular de dos a cuatro veces más respecto a población de similar edad y sexo. Este riesgo está aumentado tanto en los hombres como en las mujeres. La causa principal de este incremento en la mortalidad cardiovascular se debe al incremento de ateroesclerosis y trombosis vascular, y a que las plaquetas, al menos in vitro, presentan una sensibilidad incrementada a la agregación en los pacientes diabéticos. El mecanismo por el que existe esta mayor tendencia a la agregación plaquetaria parece deberse a que los diabéticos tienen una producción de tromboxano incrementada, y se ha descrito una mayor liberación de tromboxano en los pacientes con DM2 con enfermedad vascular. La aspirina bloquea la síntesis de tromboxano al acetilar la ciclooxigenasa de las plaquetas, por lo que la antiagregación plaquetaria en los pacientes se ha utilizado como estrategia de prevención de eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos [32]. Los resultados de grandes estudios controlados y los metaanálisis de los grandes estudios apoyan la indicación de antiagregación con dosis bajas de aspirina como estrategia de prevención secundaria en hombres y mujeres con diabetes que tienen un riesgo vascular elevado [33][34][35] (edad mayor de 40 años o presencia de otros factores de riesgo cardiovascular), siempre que no exista una contraindicación formal. Se estima una reducción de 38 ± 12 eventos vasculares por cada 1.000 diabéticos en prevención secundaria tratados con asprina [36]. Aunque se ha establecido claramente la eficacia del tratamiento antiagregante en prevención secundaria en pacientes con diabetes, su eficacia en prevención primaria (pacientes diabéticos con bajo riesgo sin historia de enfermedad vascular) no está tan clara. El Physicians’ Health Study [37] es un estudio de prevención primaria con 325 mg de aspirina en días alternos comparado con placebo. En el subgrupo de pacientes diabéticos se produjo una reducción de infarto agudo de miocardio (IAM) del 39% en los pacientes con aspirina. En el estudio Hypertension Optimal Treatment (HOT) [38], el tratamiento con 75 mg de aspirina, comparado con placebo, redujo en un 15% los eventos cardiovasculares y en un 36% la incidencia de IAM, si bien los pacientes incluidos en este estudio eran hipertensos.

La antiagregación en prevención primaria en los pacientes diabéticos de bajo riesgo se basa en la corriente de opinión muy extendida que propone que la diabetes sea tratada como una enfermedad cardiovascular establecida, asumiendo que la incidencia de morbimortalidad de los diabéticos es igual a la que presentan los pacientes no diabéticos que han sufrido un IAM. Esta asunción toma como referencia el estudio de cohortes de Haffner et al. [39]. Sin embargo, los estudios de cohortes de Evans et al. [40] y Lee et al. [41], que comparan el riesgo cardiovascular entre los pacientes con DM2 y los pacientes que han sufrido un IAM, muestran resultados en los que los pacientes con un IAM previo presentan un riesgo de mortalidad de cualquier causa un 35% superior y un 29% mayor riesgo de mortalidad cardiovascular, contradiciendo los resultados presentados por Haffner et al., lo que implica que la diabetes no puede considerarse un «equivalente de riesgo coronario» y que no es asumible la conversión directa de las indicaciones probadas en los pacientes con IAM previo a los pacientes diabéticos, en los que la indicación de antiagregación en prevención primaria debe hacerse tras un cálculo de riesgo individualizado y decidir la indicación del tratamiento en función de la eficacia probada en población diabética. Los estudios más importantes realizados en prevención primaria en población diabética dan como resultado una reducción de eventos cardiovasculares no significativa [42].

Los pacientes diabéticos con nefropatía, incluso los pacientes con microalbuminuria, deberían considerarse población diabética en prevención secundaria y, por lo tanto, tener indicación con antiagregación. No hay evidencia clara para los pacientes con DM1 con microalbuminuria sin hipertensión, sobre todo si son menores de 30 años.

En los pacientes con ERC en estadio 5 en diálisis la mortalidad cardiovascular es 20 veces superior a la de la población general, e incluso los pacientes con ERC en estadio 3 con creatinina superior a 1,7 mg/dl sin enfermedad vascular tienen un riesgo mayor de sufrir eventos cardiovasculares de dos a tres veces el de la población general [43]. Aunque los resultados (principalmente de estudios de seguimiento a corto plazo) sugieren que el tratamiento antiagregante puede prevenir eventos cardiovasculares serios en estos pacientes, debe considerarse el incremento del riesgo de sangrado [44], por lo que el beneficio del tratamiento con aspirina debería ser contrabalanceado por este excesivo riesgo de sangrado.

La población con ERC en diálisis es una población con una excesiva comorbilidad de diferentes etiologías, por lo que la indicación o no de un tratamiento antiagregante se debería valorar cuidadosamente.

Diversos estudios llevados a cabo en la década de los ochenta demostraron que la aspirina prolongaba el tiempo de sangrado en los pacientes urémicos sometidos a diálisis [45][46].

Los pacientes con grados menos graves de ERC son frecuentes en la población, particularmente entre los pacientes de edad avanzada. En esta población, un estudio controlado de antiagregación con aspirina comparado con placebo sería de gran interés, ya que es importante determinar cuáles de estos pacientes podrían obtener beneficio del tratamiento antiagregante, comparado con los riesgos del tratamiento, sobre todo en pacientes aparentemente sanos con múltiples factores de riesgo (Tabla 3).

Los antiinflamatorios no esteroideos y los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 reducen la albuminuria. La pentoxifilina inhibe la expresión del factor de necrosis tumoral a, que ha demostrado que reduce la proteinuria en pacientes con nefropatía diabética [47]. Hay un estudio controlado en marcha para evaluar los efectos de la adición de pentoxifilina al losartán en pacientes diabéticos con ERC en estadios 3 y 4.

La bardoxolona es un fármaco antioxidante que actúa modulando los factores de transcripción que regulan la expresión de las vías antioxidantes y antiinflamatorias endógenas. Un estudio inicial realizado en pacientes con DM2 y ERC en estadios 3b-4 ha demostrado que el tratamiento con bardoxolona mejoraba de forma significativa la función renal [48]. La reciente publicación de los resultados del estudio BEAM [49] en pacientes con DM2 y ERC han confirmado los resultados positivos en esta población de pacientes. En el momento actual, hay un estudio controlado en fase III (Breast Cancer Outcomes With NKTR-102 [BEACON]) en marcha con un mayor número de pacientes y un seguimiento más prolongado.

Distintas sociedades científicas han publicado recomendaciones para la remisión de pacientes diabéticos a los servicios de su especialidad. La Sociedad Española de Nefrología, en colaboración con la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (documento de consenso SEN-SEFYC) [50], ha elaborado unos criterios de derivación de pacientes con ERC a los Servicios de Nefrología en los que, además de los criterios generales, se hace mención específica a los criterios aplicables a los pacientes diabéticos con enfermedad renal. En dichos acuerdos se establecen los criterios de clasificación y la metodología para el estudio de la función renal, de forma que se indican recomendaciones sobre cómo, la periodicidad y cuándo remitir a los pacientes a estudio por nefrología. Del mismo modo se establece la metodología recomendada para el estudio de la eliminación urinaria de proteínas, evitando en lo posible la recogida de orina de 24 horas como método de estudio y sustituyéndola por el cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina, de preferencia la primera orina de la mañana (Tabla 4).

En el documento de consenso se hace además mención específica del grado de evidencia que sustenta las recomendaciones y los objetivos de control de los principales factores de riesgo.

En general se deberá considerar remitir un paciente diabético a Nefrología cuando no exista la certeza de que la enfermedad renal esté asociada a la diabetes (presencia de sedimento urinario activo, ausencia de retinopatía, síntomas que hagan sospechar otras patologías), deterioro rápido en la función renal o progresión de la proteinuria, presencia de hipercalemia, deterioro renal tras la introducción de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II o inhibidores directos de la renina. No obstante, se considera que puede ser apropiado remitir el paciente a Nefrología en cualquier situación en la que el médico necesite asistencia en el manejo de la nefropatía diabética.

El mayor riesgo de progresión de la enfermedad renal aparece cuando el paciente presenta nefropatía establecida (proteinuria > 300 mg/g) a pesar del tratamiento adecuado (control adecuado de la glucemia y presión arterial, y bloqueo del sistema renina-angiotensina). La progresión rápida de la microalbuminuria, a pesar del tratamiento adecuado, también es un criterio para la remisión de pacientes.

Un filtrado glomerular muy reducido presenta una mayor posibilidad de descompensación y desarrollo de complicaciones asociadas a la enfermedad renal grave, por lo que se remitirán todos los pacientes con ERC en estadio 4 (filtrado glomeurlar < 30 ml/min/1,73 m2). Como excepción puede considerarse el paciente anciano (por ejemplo, octogenarios con filtrado glomerular reducido, pero sin albuminuria), ya que presenta menor tasa de progresión de la enfermedad renal.

Otro factor relevante es la rapidez de la progresión de la insuficiencia renal. Un incremento en la creatinina sérica mayor de 0,5 mg/dl en 2-3 meses, o el descenso del filtrado glomerular > 20 ml/min en sucesivos controles, es indicación de remisión a Nefrología.

Otro criterio de derivación es la presencia de hipertensión arterial resistente (> 140/90 mmHg a pesar del tratamiento con tres fármacos, en dosis plenas, en el que uno de ellos debe ser un diurético).